Задержку внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля при сроке беременности матери и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.
Оценку проводят в первые сутки жизни. Дети, родившиеся с массой тела менее 2500г., обозначаются как "Малый вес при рождении". Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: 1. недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту; 2. недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности; 3. доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста.
Этиология ЗВУР: а) материнские - дефекты питания (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементоь), гипогликемия, гипертоническая болезнь и заболевания сердечнососудистой системы, хронические болезни почек и легких, сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, ожирение, выкидыши, гестозы, вредные привычки матери (курение, алкоголизм, наркомания, прием некоторых медикаментов); б) плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тромбозы сосудов, плаценты и др.) и частичная отслойка, а также аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание) и пороки развития плаценты; в) социально-биологические - низкий социально-економический и образовательный уровень матери, подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.); г) плодовые - многоплодная беременность, наследственные факторы (хромосомные болезни, наследственные аномалии обмена веществ), врожденные пороки развития, генерали-зованные внутриутробные инфекции; д) идиопатические - выявить причину ЗВУР не удается.
Патогенез ЗВУР. ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Первый вариант ЗВУР «ззизаст гяг!стрсфя"оским, когда у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении. ВТОРОЙ вариант ЗВУР определяют как гипопластический - у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля). Третий вариант ЗВУР - диспластический, когда имеются стигмы дизэмбриогенеза и нарушений пропорций тела. Бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями.
Классификация: В диагнозе задержки внутриутробного роста и развития выделяют: 1. этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2. клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3. степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); определяется при помощи цен-тильных таблиц и сигмальных отклонений (Г.М. Дементьева) и клиническими проявлениями. 4. течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями - указать какими).
Клиника-диагностические признаки различных форм пренагальной гипотрофии (Н. П. Шабалов 1997г.)
Для плодов с ЗВУР даже при нормальном течении родового акта он может быть травма-тичным и потому у них часты асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга с нарушением функций ЦНС.
Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровождается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламинемией, длительным метаболическим ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербили-рубинемии в пределах 171-256мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К.
Гипопластический вариант ЗВУР- относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10% центиля при соответствующем гестацион- ном возрасте. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты.
Диспластический вариант ЗВУР - обычно проявление наследственной патологии -трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдварса), трисомии 13 (синдром Па-тау), триплотии, синдрома Шерешевского - Тернера и др. Типичными проявлениями этого варианта ЗВУР являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетичес-кие стигмы.
Крипторхизм, фимоз, увеличение клитора, недоразвитие полового члена, губ.
Кожа
Депигментированн ые и гипсрпигмснтироваки ие пятна, гем ангиомы, избыточное локальное оволосение.
В целях обоснования диагноза изучают клинический анализ крови, определяют КОС, ге-матокритное число, гликемию, балирубин и его фракции, протеинограмму, мочевину, калий, натрий, кальций, магний, в сыворотке крови; проводят скрининг на наследственные аномалии обмена веществ и энцефалографию. В йрдильном доме ребенка должны осмотреть невропатолог, окулист, ортопед.
Лечение ЗВУР 1. Сразу после рождения и в дальнейшем необходимо осматривать детей с ЗВУР под лучистым источником тепла. Затем их помещают в кювез, в кровать-грелку, согревают грелками или лампой солюкс.
2. Кормление. При наличии сосательного рефлекса, отсутствии асфиксии, выраженных неврологических изменений и срыгивания после пробной дачи дистиллированной воды ребенка начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки не позже чем через 2 ч. после рождения. Количество молока определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. При невозможности начинать энтеральное питание необходима инфузион-ная терапия. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела ребенка при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений.
3. Медикаментозная терапия. Всем детям с ЗВУР после рождения парентерально вводят 1 -2 мг. витамина К, назначают внутрь бифидумбактерин по 1 дозе 2 раза в день; при тяжелых степенях ЗВУР лучше в первые часы жизни ежедневно внутримышечно 3-5 дней вводить витамин Е по 20 мг./кг.; при гипогликемии внутривенно вливают 20% раствор глюкозы по 2-4 мл./кг. и далее - 10% раствор глюкозы по 80 мл./кг./сут.; при гипомагниемии -внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата в первые сутки по 0,2 мл./кг. каждые 6-12 ч.; при гипокальциемии внутривенно вводят 2 мл./кг. 10% раствора кальция глюконата; при гематокрите более 0,7 показано введение 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы 10-15 мл./кг.; при геморрагическом синдроме переливают свежую гепари-низированную кровь или плазму - 10-15 мл./кг.; при недостаточной прибавке в массе тела необходима ферментная терапия (фестал, панкреатин и др.). Всем детям 1-й недели жизни с ЗВУР проводят курсы терапии, направленной на улучшение трофики мозга (витамины А, В1, В6, В12, пирацетам, энцефабол, липоцеребрин, аминол и др.) и на коррекцию других нарушений. БЦЖ проводят при достижении массы тела 2,5 кг. и отсутствии противопоказаний для вакцинации.
Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР.
1 При гипотрофическом и гипопластическом вариантах I степени дети догоняют своих сверстников по физическому развитию к 6 месяцам жизни, реже позже. Психомоторное развитие может отставать по темпу. При II степени ЗВУР большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, отставание психомоторного развития по темпу отмечается первые 2 года жизни. Рано развиваются дефицитные анемии, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невротические реакции, инфантилизм психики и др.) У детей с III степенью ЗВУР, а также с диспластическим ее вариантом отставание физического и психомоторного развития бывает более длительным (до 3-4 лет и более), у 10-15% из них в дальнейшем появляются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия). Имеет место высокая инфекционная заболеваемость (сепсис и др.).