Бактериально-токсический шок

Бактериально-токсический шок иногда называют септическим шоком. Он может осложнить течение сепсиса в любую стадию его развития. Бактериально-септический шок представляет собой измененную реакцию организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов. Начальными признаками бактериально-токсического шока являются высокая температура (до 40—41° С), потрясающие ознобы, которые сменяются выраженной потливостью (проливные поты), с падением температуры до нормальной или субфебрильной. Изменения в психическом состоянии (беспокойство, двигательное возбуждение, иногда психоз) появляются рано одновременно с падением артериального давления и олигурией или даже предшествуя им. Отмечаются частый пульс (до 120—150 уд/мин) слабого наполнения, часто аритмичный, падение артериального давления. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, учащается дыхание (до 30—50 в минуту). Быстро наступает нарушение мочеотделения — прогрессирует олигурия.

Лечение. Терапия сепсиса должна иметь этиологическую и патогенетическую направленность.

Первичный гнойный очаг (входные ворота) при сепсисе играет не только пусковую, но и поддерживающую роль. Хирургическое лечение гнойных очагов (абсцессы, флегмоны, гнойные раны) заключается в их хирургической обработке: тщательном удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков и карманов, дренировании.

Особенностями антибиотикотерапии сепсиса являются: 1) использование максимальных доз препарата. Так, для полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксацил-лин, метициллин, диклоксациллин) суточная доза 3—8 г, для карбенициллина—12—18, для цефалоспоринов (цепо-рин, кефзол) — 8—12 г, для аминогликозидов (гентамицин, сигмамицин) — 0,12 — 0,24 г; 2) применение комбинации двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков; 3)проведение антибактериальной терапии под контролем лекарственной чувствительности микрофлоры и соответствующей коррекцией лечения; 4) сочетание местных (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно и т. д. в зависимости от локализации очага) и общих (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально) путей введения антибиотиков; 5) зависимость продолжительности курса антибиотикотерапии от состояния больного (лечение продолжают в течение 2 нед после наступления клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови).

Дезинтоксикационная терапия включает использование гемодеза, введение солевых растворов. Эффективное дез-интоксикационное действие оказывает метод форсированного диуреза. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл/кг в сутки с добавлением 400 мл гемодеза. Количество выделяемой мочи за сутки должно быть около 3 л. Для усиления мочеотделения назначают ла-зикс, маннитол. Используют сорбционные методы деток-сикации — гемо^ и лимфосорбцию.

При трансфузионной терапии применяются растворы, корригирующие нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 5% раствор бикарбоната натрия при ацидозе), и белковые препараты: растворы аминокислот (ами-нон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухая и нативная плазма крови. Для борьбы с анемией необходимы регулярные переливания свежеконсервированной крови.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным (4000— 5000 ккал/сут), с достаточным содержанием белка (1,0— 1,5 г/кг в сутки) и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион больных свежих овощей и фруктов. Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию при нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта. При невозможности его проведения необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов) показано переливание лейко-цитной массы от иммунизированных доноров. Пассивная иммунизация показана при остром сепсисе. При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе показано назначение средств активной иммунизации— анатоксинов, аутовакцин. Применяется неспецифическая иммунотерапия — лизоцимом, продигиозаном.

Применение кортикостероидов показано в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают в первые сутки преднизо-лон до 500—800 мг и затем 150—50 мг в сутки на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100—200 мг в сутки) назначают при возникновении аллергических реакций при сепсисе.

Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протео-лиза (гордоке —200 000—300 000 ЕД в сутки или контрикал 40000—60000 ЕД в сутки).

Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, повышающих сосудистую проницаемость и др.

Интенсивная терапия сепсиса должна проводиться длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.