Этиология. Возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы А. Стрептококки этой группы способны продуцировать следующие агрессивные субстанции: гемолизин, эритротоксин, стрептолизины, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные любыми стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина и др.), а также бактерионосители. Инфекция при роже развивается по экзогенному или эндогенному типу. Экзогенная инфекция характеризуется контактным механизмом передачи, когда болезнь возникает в результате первичного загрязнения кожи стрептококком и наличия входных ворот (микротравмы). Эндогенная инфекция обусловлена активизацией стрептококков, персистирующих в клетках ретикуло-эндотелиальной системы кожи, не исключается лимфогенное или гематогенное проникновение стрептококка в кожу из имеющихся в организме очагов инфекции (обычно в ЛОР-органах). Больные рожей малоконтагиозны, но в определенных условиях могут быть источником других стрептококковых заболеваний. Предрасполагающими факторами заболевания являются грибковые и другие сопутствующие болезни кожи, стойкие нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность. Иммунитет после перенесенного заболевания нестоек. Патогенез. Входными воротами инфекции является кожа (обычно травмированная). В результате воздействия стрептококков и резорбции их токсинов развивается серозное и серозно-геморрагическое воспаление в коже и общеинтоксикационный синдром. Определяющим моментом патогенеза является индивидуальная предрасположенность к роже приобретенного или врожденного характера, в том числе гиперчувствительность замедленного типа к гемолитическому стрептококку. Рожа — инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание. Патогенез различных форм рожи имеет существенные отличия. Первичная, повторная рожа и так называемые поздние ее рецидивы протекают как острая циклическая стрептококковая инфекция. Рецидивирующая рожа относится к хронической эндогенной стрептококковой инфекции. В патогенезе ее большое значение имеют L-формы, персистирующие в клетках ретикуло-эндотелиальной системы кожи, и выраженный аллергический компонент. Таким образом, рецидивы болезни имеют двоякое происхождение: 1) ранние обусловлены активизацией эндогенных очагов инфекции в коже 2) поздние являются преимущественно следствием реинфекции новыми сероварами стрептококка на фоне сниженной резистентности организма, нарушения трофики кожи и лимфообращения. Клиническая классификация: Выделяют следующие формы рожи: 1) по характеру местных проявлений: эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая; 2) по степени интоксикации, тяжести течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая; 3) по кратности течения: первичная, повторная (возникает спустя 2 года и более после последнего эпизода болезни), рецидивирующая (возникает менее, чем через 2 года после последнего эпизода болезни); 4) по распространенности местных проявлений: локализованная рожа, распространенная рожа, метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления. Наиболее частая локализация рожи — нижние конечности (55— 68%). Реже процесс локализуется на лице (25—30%), верхних конечностях (6—10%) и очень редко — на туловище, половых органах. Клиника. Инкубационный период при роже составляет от нескольких часов до 3—5 сут. Заболевание начинается остро. Клинические проявления рожи можно разделить на 2-а синдрома: 1) общеинфекционный, 2) синдром местных проявлений. При локализации рожи на нижних конечностях развитие общеинфекционного синдрома на 12—48 ч опережает местные проявления болезни. При других локализациях процесса общие и местные проявления рожи возникают почти одновременно. Общеинфекционный синдром: недомогание, общая слабость, чувство жара, озноб, головная боль, мышечные боли, нередко тошнота и рвота. Температура тела за несколько часов повышается до 38,5—39,5°С и более. Синдром местных проявлений. Основными элементами рожистого воспаления являются:
При эритематозной и эритематозно-геморрагической роже буллы не образуются, причем последняя характеризуется появлением на фоне эритемы кровоизлияний различных размеров. Эритематозно-буллезная рожа сопровождается образованием на фоне эритемы крупных пузырей с серозным содержимым, а при буллезно-геморрагической форме содержимое пузырей становится кровянистым. Рецидивы рожи отмечаются у 4—7% больных, перенесших первичную форму заболевания. На протяжении года наблюдений рецидивы болезни возникают у 40—60% больных с хроническим рецидивирующим течением рожи. Для больных рожей характерны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ. Лечение. При лечении рожи абсолютно показана этиотропная терапия. При первичной и повторной роже рекомендуются макролиды (эритромицин или олеандомицин) — 1,2—1,5 г в сутки, внутримышечное введение бензилпенициллина в суточной дозе 6 000 000 ЕД или аминогликозидов. Больным с хроническим рецидивирующим течением рожи необходимо назначать резервные антибиотики внутримышечно: цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.) по 2—4 г в сутки, линкомицин по 1,8—2,0 г в сутки; курс инъекций антибиотиков 8—10 дней. При упорном рецидивирующем течении рожи целесообразно провести 2 курса лечения антибиотиками с последовательным назначением препаратов, оптимально действующих на бактериальные и L-формы стрептококка. Так, во время рецидива рожи оптимально лечение цефалоспоринами, а спустя 5—7 дней после его окончания назначают линкомицин. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплексы витаминов. При рецидивирующей роже показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия. Физиотерапевтическое лечение в остром периоде болезни заключается в назначении УФ-лучей, а также УВЧ-терапии на область инфильтрата и регионарных лимфатических узлов. Местное лечение показано лишь при буллезных формах рожи с локализацией процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления (преимущественно на область спавшихся пузырей) накладывают повязки с 0,1% раствором риванола (1:1000) или 0,02% раствором фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в течение дня. Профилактика рецидивов. Тщательное лечение предрасполагающих к рецидивам фоновых сопутствующих заболеваний, рациональное трудоустройство, курсы бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД внутримышечно в течение 3—4 нед на протяжении 2 лет при частых упорных рецидивах. |