Грипп

Этиология. Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус, покрытый белковой оболочкой. Выделяют 3 типа вируса А, В, С. Наиболее опасным в эпидемическом отношении и по тяжести заболевания является вирус А, который с одной стороны наиболее генетически изменчив, а с другой — способен активно размножаться при температуре до 38°С. Другие типы вируса менее изменчивы и прекращают репликацию уже при температуре 37-37,5°С.

В состав белковой оболочки входят 2 важных антигена — гемагглютинин (H, может быть 3-х антигенных типов) и нейраминидаза (N, может быть 2-ух антигенных типов). В результате частичных изменений гемагглютинина и нейраминидазы (без изменения их антигенных номеров — антигенный дрейф) возникают варианты вируса, которые обуславливают новую эпидемию. Радикальные изменения гемагглютинина и нейраминидазы (с изменением их антигенных номеров — шифт) приводят к пандемическому распространению инфекции.

Формула вируса гриппа имеет следующий вид: А/Пекин/262/95(Н1N1), где А — вирус гриппа А, Пекин — место изоляции, 262 — номер изолята, 95 — год изоляции, Н1N1 — структура гемагглютинина и нейраминидазы. После дрейфа вирус может выглядеть следующим образом: А/Гонконг/14/96(Н1N1), т. е., как видно из примера, антигенные номера гемагглютинина и нейраминидазы не изменяются. Вследствие шифта формула вируса изменяется кардинально с изменением порядковых номеров гемагглютинина и нейраминидазы, т. е. вирус Пекин после шифта может выглядеть уже так: А/Сидней/5/97(Н3N2).

Эпидемиология. Характеристика источника инфекции. Источник инфекции — только человек (в конце инкубационного периода; больной гриппом в течение 5-7 дней; реконвалесцент при персистенции вируса). Характеристика механизма передачи. Механизм передачи — воздушно-капельный. Характеристика восприимчивого организма. Восприимчивость к вирусу гриппа высокая. Максимальная заболеваемость приходится на зимнее время года. Ежегодно болеет от 10% до 25% населения земного шара, а во время пандемий — до 80%. Иммунитет после перенесенного гриппа А сохраняется до 2 лет, В — до 3-4 лет, С — пожизненный.

Патогенез. Ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Репродукция вируса обуславливает деструкцию и десквамацию эпителия. Вирусы проникают в лимфатические капилляры, а затем в кровеносное русло. Возникают вирусемия и токсемия. Токсины вирионов обладают капилляротоксическим действием, что вызывает циркуляторные нарушения в основном в центральной и вегетативной нервных системах. В патогенезе имеют существенное значение аллергический фактор и присоединение вторичной бактериальной микрофлоры.

Иммунные реакции при гриппе имеют 2-е фазы. В первые 3-4 дня заболевания организм защищается при помощи неспецифических факторов (интерферон, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза, воспалительная реакция). Начиная с 4-5 дня заболевания появляются специфические антитела. На 4-й день болезни активность неспецифических факторов угнетается, в то время, как активность специфических факторов еще недостаточна. Это наиболее опасный в плане осложнений период гриппа.

Клиника. Клиническая классификация.

• Типичный грипп.

• Атипичный грипп (афебрильная (без температурной реакции), акатаральная (без катаральный явлений), молниеносная (очень тяжелое, злокачественное течение) формы).

Инкубационный период — от нескольких часов до 2 дней. Болезнь начинается остро. Опорными симптомами типичного гриппа являются:

• Фебрильная температура тела (в первый день заболевания достигает 38,5-40°С, длительность лихорадки при неосложненном гриппе у 80% больных не более 3-х дней, характерны значительные перепады между утренней и вечерней температурой (до 1° и более), критическое снижение температуры; с каждым днем болезни пик лихорадки снижается)

• Выраженная интоксикация (головная боль в области лба, надбровных дуг с переходом на глазные яблоки; боль и ломота в мышцах; потеря аппетита; потливость; выраженная слабость, сонливость; головокружение, коллапсы, снижение артериального давления; тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке)

• Катаральные явления (для гриппа характерен прежде всего трахеит, сопровождающийся приступообразным сухим кашлем с чувством царапанья и саднения за грудиной; катаральные явления со стороны носа обычно не выражены и появляются позже)

• При общем осмотре выявляются гиперемия и одутловатость лица, умеренный конъюнктивит, герпетические высыпания.

• Иногда наблюдается геморрагический синдром (чаще проявляется носовыми кровотечениями, очень редко (у 5% больных) появляется геморрагическая сыпь)

Общий анализ крови. Лейкопения с незначительным сдвигом влево, относительные лимфо- и моноцитоз.

Осложнения. Бронхит, бронхиолит, пневмония, гайморит, фронтит, тонзиллит, отит, миокардит, менингоэнцефалит, пиелоцистит и др.

Специфическая диагностика. Вирусологический метод. На питательные среды (куриные эмбрионы, тканевая культура) высеваются смывы и мазки со слизистой задней стенки глотки, носа, конъюнктивы. Метод очень трудоемок и в практическом здравоохранении используется редко. Иммунофлюоресцентный метод. Мазки и смывы из носоглотки обрабатывают флюоресцентным специфическим иммуноглобулином. При наличии вируса гриппа в ядрах и цитоплазме эпителиальных клеток образуются комплексы антиген-антитело. Их ярко-зеленое свечение хорошо видно под люминесцентным микроскопом. Серологическая диагностика. Наиболее широко распространенный, хотя и ретроспективный, метод. В крови больного исследуется нарастание титра специфических антител в парных сыворотках в динамике. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более. Используются РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РСК (реакция связывания комплемента), РТГА (реакция торможения гемагглютинации), РН (реакция нейтрализации) и др.

Лечение. Постельный режим в лихорадочном периоде. Молочно-расти¬тель¬ная витаминизированная диета с дезинтоксикационным и потогонным эффектами (большие количества теплой жидкости (чай с лимоном, липой, малиной, калиной, эвкалиптом, ромашкой; горячее молоко с медом). Этиотропное лечение больных гриппом еще находится в стадии разработки. Лишь при применении с первого дня заболевания можно надеяться на эффективность ремантадина (по 0,1 в первый день 3 раза, во второй и третий день по 2 раза; препарат действует только против вируса А, вызывает бессонницу, беспокойство и часто плохо переносится, особенно у пожилых), рибавирина (виразола) (по 0,1 3 раза в день в течение 5 дней; действует на вирусы А и В, однако обладает аллергическим и тератогенным эффектами). Препараты интерферонов рекомендуются для назального применения (по 3-5 капель в каждый носовой ход через 2 часа в течение 5 дней). Однако эффективность их при неосложненном гриппе пока тоже проблематична, поскольку интерферонотерапия может в первые дни лечения усугублять катаральные явления со стороны носа и интоксикационный синдром (альфа-интерферон является цитокином, который принимает активное участие в развитии интоксикационного синдрома при гриппе). Более перспективным считается применение препаратов-индукторов эндогенного интерферона: мефенамовая кислота (по 0,25 3 раза в день 4-5 дней), амиксин (по 0,25 после еды в течение 2 дней, затем по 0,125 через 48 часов). При кашле используют паровые ингаляции с лимонной кислотой, шалфеем, содой, муколитические и отхаркивающие средства (туссин, бронхолитин, бронхикум, лазолван и др.), при постоянном мучительном кашле применяют подавляющие кашель препараты (туссин плюс, либексин, тусупрекс). Рекомендуются витаминные комплексы с иммуномодулирующим и антиоксидантным эффектом (ТРИ-ВИ, ТРИ-ВИ ПЛЮС, теравит, джунгли с минералами и др).

Симптоматическая терапия. При нормальной переносимости температуру тела у взрослого больного целесообразно поддерживать на уровне 38-38,5°С. В качестве жаропонижающего у взрослых больных с неотягощенным преморбидным фоном целесообразно использовать растворимый аспирин. При заложенности носа применяют нафтизин, галазолин, фармазолин, назол. В настоящее время на рынке появилось множество комплексных симптоматических препаратов, обладающих одновременно жаропонижающим, болеутоляющим, противоотечным, антигистаминным, бронхолитическим и др. действием (колдрекс, ферфекс, антифлу, мульсинекс, HL-колд и др.).

Индивидуальная профилактика. Индивидуальную профилактику гриппа можно разделить на два направления: неспецифическая и специфическая. Неспецифическая профилактика предполагает применение средств, направленных на общее укрепление организма, его местных барьеров и неспецифических факторов резистентности. Это закаливание организма, витаминизация, УФ-облучение, экстракт элеутерококка, афлубин, инфлюцид, иммунал и др. Специфическая профилактика предполагает введение вакцины. На Украине зарегистрированы вакцины “Ваксигрипп” (Пастер), “Флюорикс” (СмитКляйн Бичем), “Инфлувак” (Солвей Фарма). Вакцины вводят внутримышечно, защитный эффект достигается через 10 дней после введения и продолжается в течение года.