ЛЕПТОСПИРОЗ

Этиология. Лептоспиры подразделяются на два вида – патогенные (interrogans) и сапрофитные (biflexa). Из патогенных лептоспир чаще встречаются: L. icterohaemorragiae, L. pomona, L. Javanica, L. grippotyphosa, L. Hebdomatis, L. canicola. Лептоспиры – это спиралеобразные, грамотрицательные, гидрофильные микроорганизмы. Подвижны, довольно устойчивы во внешней среде (во влажной почве и естественных водоемах не только сохраняются в течение нескольких месяцев, но могут и размножаться). Быстро погибают при кипячении и высушивании. Содержат ряд патогенных факторов: экзо- и эндотоксин, гемолизин, гиалуронидазу, липазу, плазмокоагулазу и др.

Эпидемиология. Лептоспироз – зооноз с природной очаговостью. Источниками инфекции являются многие виды диких (чаще всего грызуны) и домашних (свиньи, кровы, овцы, и др.) животных, которые во время болезни и после нее выделяют лептоспиры с мочой во внешнюю среду. Пути заражения – алиментарный, контактный и аспирационный. Алиментарный путь чаще реализуется через воду, реже — через пищу – при употреблении продуктов от больных животных или вторично инфицированной (например, мочой больных животных или носителей) пищи. Контактный путь заражения возможен во время купания в открытых инфицированных водоемах, при сельскохозяйственных работах, когда лептоспиры через кожу или слизистые проникают в организм человека. Таким же путем заражаются при уходе и непосредственном контакте с больными животными. Аспирационный путь регистрируется редко. Заражение от больного человека является казуистикой. Восприимчивость к инфекции высокая. После перенесенной болезни остается прочный пожизненный типоспецифический иммунитет. Возможны повторные заражения другими сероварами лептоспир.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются кожа (возможно даже неповрежденная) и слизистые оболочки. В патогенезе болезни выделяют пять основных стадий (фаз). В первой фазе лептоспиры через входные ворота проникают в кровь и лимфу, разносятся по всему организму и оседают в печени, почках, надпочечниках, селезенке, ЦНС и других органах и тканях, где интенсивно размножаются в течение 7–14 дней, что клинически соответствует инкубационному периоду. Во второй фазе в ответ на экзо- и эндотоксины возбудителей происходит высвобождение цитокинов и биологически активных веществ, развивается синдром системного воспалительного ответа. В третей фазе под влиянием клеточных и гуморальных факторов защиты происходит массовый лизис лептоспир и максимальное накопление токсических субстанций (экзотоксины, эндотоксин, ферменты агрессии), которые вызывают каскад патофизиологических и метаболических изменений в капиллярах, печени, почках, легких, нервной системе и других органах. Ведущим звеном является поражение эндотелия сосудов с развитием универсального капилляротоксикоза, вазодилатации, повышением проницаемости сосудистой стенки, агрегацией форменных элементов крови, ДВС-синдромом, нарушением микроциркуляции, нарастанием гипоксии, метаболического ацидоза и в итоге развитием признаков синдрома полиорганной патологии. Четвертая фаза – фаза нестерильного иммунитета – характеризуется нарастанием концентрации иммуноглобулинов А, М, G, более низкой в печени, почках и других органах, в связи с чем в них еще сохраняются и размножаются лептоспиры. В этой фазе болезни возможны рецидивы и осложнения за счет активации условно-патогенной микрофлоры (пневмонии, дисбактериоз), присоединение вирусной инфекции и обострение хронической патологии. Пятая фаза (4–6 неделя от начала заболевания) характеризуется развитием стойкого стерильного иммунитета, обусловленного, в основном, гуморальными факторами.

Клиника. Инкубационный период в среднем 7–14 дней. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до 38–40 °С, развития выраженного интоксикационного синдрома (головная боль, бессонница, появление общей слабости, тошноты, рвоты, жажды, снижение или отсутствие аппетита). Со стороны органов и систем опорными симптомами являются следующие.

Лицо одутловато, кожа гиперемирована, конъюнктивы красные (глаза “ныряльщика”), склеры инъецированы, на коже губ и крыльев носа нередко герпетические высыпания. Примерно у половины больных на коже спины, груди, живота, разгибательной поверхности конечностей на 3–5 день болезни появляется симметрично расположенная полиморфная кореподобная, уртикарная, розеолезная, эритематозная или геморрагическая сыпь, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
Уже в 1–2 день болезни беспокоят постоянные мучительные мышечные боли, особенно в мышцах голени, спины, затылка, поясницы, рук. Миальгии усиливаются при малейшем движении и пальпации и отмечаются практически у всех больных, что дает основание рассматривать их как патогномоничный симптом лептоспироза.
Практически у всех больных поражаются почки: появляется тупая боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, снижается суточный диурез до олигурии (400–500 мл) и даже анурии (меньше100 мл) и уремии. Удельный вес мочи снижен, альбуминурия достигает 1–3 г/л и выше, в осадке – лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, клетки почечного эпителия. В олигурической стадии острой почечной недостаточности нарастает содержание в крови азотистых шлаков и креатинина.
Геморрагический синдром
При желтушной форме лептоспироза цвет кожи имеет оранжевый оттенок. Печень увеличивается. Содержание билирубина в крови повышается за счет как прямой, так и непрямой фракций – желтуха имеет смешанную паренхиматозную и гемолитическую природу. Обычно активность ферментов сыворотки крови (АлАТ, АсАТ) повышена умеренно, показатели осадочных проб изменяются мало.
У большинства пациентов отмечается спленомегалия.
Практически у всех больных поражается ЦНС, что сопровождается интенсивной головной болью, заторможенностью или возбуждением. У 30–55% пациентов имеются признаки серозного менингита или менингоэнцефалита.
В начальном периоде болезни нередко развивается миокардит, проявляющийся тахи- или брадикардией, аритмией, гипотонией, глухостью сердечных тонов, появлением систолического шума на верхушке и соответствующими ЭКГ-данными.

Общий анализ крови: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 20–30?109/л), резко ускоренное СОЭ (до 50–60 мм/ч), анемия, тромбоцитопения.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, острая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая, легочная недостаточность, отек-набухание вещества головного мозга, кровотечения, банальный сепсис и др.

Специфическая диагностика. Используют бактериологический, бактериоскопический, биологический и серологический методы исследования. В практической работе наиболее приемлемы и информативны серологические методы специфической диагностики с использованием реакции микроагглютинации (РМА), которая считается положительной в титрах 1:100 и выше или при 4-кратном нарастании титров антител в парных сыворотках крови, взятой на 5–7 и 14–17 день болезни. Более чувствительными и специфичными для выявления антител или антигенов являются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА), реакция иммуноадгезивной гемагглютинации (РИАГА), полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ и радиоиммунные методы.

Лечение. Этиотропная терапия. Из антибиотиков препаратами выбора являются пенициллины: бензилпенициллина натриевая соль 6–8 млн ЕД/сут (6–8-кратное внутримышечное введение) до 3–5 дня нормальной температуры. Эффективны ампициллин или ампиокс 4–9 г/сут (4–6 раз), цефотаксим по 4 г/сут (4 раза), левомицетин-сукцинат натрия 3 г/сут (3 раза). Необходимо помнить, что аминогликозиды, тетрациклины и макролиды (особенно в больших дозах) нефро- и гепатотоксичны, поэтому назначение их при лептоспирозе нежелательно.

В случаях лептоспирозного менингита дозу пенициллина устанавливают до 18–20 млн ЕД/сут и вводят одновременно внутримышечно и внутривенно до снижения плеоцитоза до 33 клеток в 1 мл.

Противолептоспирозный гетерологичный ?-глобулин вводят внутримышечно по Безредко в дозе 5–10 мл в день в течение 3 сут (5 мл при легком течении болезни, 10 мл – при средней тяжести и тяжелом).

Патогенетическая терапия предполагает дезинтоксикацию, коррекцию метаболизма, поддержание функции жизненно важных органов.

Индивидуальная профилактика. Необходимо избегать контакта с грызунами, а в эпидемических очагах — купания в открытых водоемах. По эпидемическим показаниям используют убитую лептоспирозную вакцину.