Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
1. Везикулопустулез - заболевание, преимущественно стафилококковой природы, прояв-яется уже в середине раннего неонатального периода и характеризуется воспалением ус-|ьев эккриновых потовых желез. Основными симптомами заболевания являются мелкие поверхностные пузырьки размером до нескольких миллиметров в диаметре, наполненные вначале прозрачным, а затем тным содержимым. Наиболее излюбленным местом их расположения являются кожа ягодиц, бедер, естественных складок и головы. Течение заболевания доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2-3 дня с момента явления. Образовавшиеся маленькие эрозии покрываются сухими корочками, которые после тпадения не оставляют рубцов или пигментации. Лечение заключается в коррекции режимных моментов, проведении гигиенических ванн ; учетом состояния пупочной ранки) с применением дезинфицирующих средств (раствор пия перманганата 1:10000, чистотел, ромашка). До ванн гнойнички удаляют стерильным териалом, смоченным в 70% растворе спирта. Показано двукратное в день местное применение 1-2% спиртовых растворов анилино-х красок или бриллиантового зеленого. Применяют присыпку ксероформа, УФ-облучение. При наличии значительного количества кожных элементов у ослабленных новорожденных, температурной реакции и воспалительных изменений в анализе крови - госпитализация, назначается антибиотикотерапия.
2. Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - стафилококковая патология, которая клини-ски может протекать в доброкачественной или злокачественной формах. Доброкачественная форма характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен , зырьков и пузырей до 0,5-1,0 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. округ пузырей имеется венчик гиперемии. Локализация: нижняя половина живота, область пка, конечности, естественные складки. После вскрытия пузырей появляются эрозии без разования корок. Основные клинические симптомы: общее состояние новорожденных может быть не на-шенным или средне-тяжелым, температура нормальная или субфебрильная, отмечается значительная вялость, беспокойство, уменьшается прибавка в массе тела. Симптом Ни-пьского отрицательный. Выздоровление достигается через 2-3 нед. от начала заболева- Е; Злокачественная форма по течению напоминает сепсис. Ее основные проявления: на ке много вялых пузырей размерами до 2-3 см в диаметре (их называют фликтенами), келое общее состояние, фебрильная температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдви-И влево до молодых форм, увеличенная СОЭ, анемия, лимфоаденопатия, иногда гепатомегалия, глухость тонов сердца и др. Симптом Никольского чаще положительный. Дифференцируют пузырчатку новорожденных от пиодермии, врожденного буллезного Мдермолиза, врожденного сифилиса, эритродермии Лейнера. ^Лечение: прокалывают пузыри, после чего обрабатывают спиртовыми растворами ани-овых красок; проводят инфузионную терапию (5-10% глюкоза, изотонический раствор да натрия, 2:1,10-15 мл/кг); назначается антибиотикотерапия (используют метициллин, .иллин, цефалоспорины 1-И поколения), специфическая иммунотерапия (антистафило-вые иммуноглобулины, плазма). При тяжелом течении показаны аминогликозиды - ген- 69 - тамицин, амикацин, тобрамицин в возрастных дозах, курсами 7-10 дней.
3. Эксфолиативный дерматит Риттера - тяжелая форма стафилококковых пиодермии новорожденных, рассматривается как септический вариант пемфигуса. Вызывается золотистым стафилококком, который продуцирует экзотоксин - эксфолиа-тин. Заболевание начинается в конце 1 -и - начале 2-й недели жизни. Основные клинические проявления: покраснение и мокнутия кожи, трещины в области пупка, паховых складок и вокруг рта. В тяжелых случаях - тенденций к распространению яркой эритемы на кожу живота, туловища, конечностей. Позже появляются вялые пузыри, обширные эрозии, тело новорожденного принимает вид обожженного кипятком. Нередко возникают другие очаги гнойной инфекции (омфалит, отит, пневмония и др.), дети отказываются от груди, беспокойны. Температура фебрильная, имеется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, глухость тонов сердца, гепатомегалия, реже - увеличение селезенки. Симптом Никольского чаще положительный.
Лечение: 1) щадящий уход за кожей (стерильные пеленки и др.), помещение ребенка под лампу соллюкс или специальный каркас, кувез с контролем температуры тела каждые 2-3 часа, после измерения которой поддерживают или меняют температуру окружающего воздуха; 2) если позволяет состояние ребенка, его 1 -2 раза в день купают в стерильной воде при температуре 35-36° С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды; 3) участки непораженной кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей, на пораженные участки накладывают компрессы с жидкостью Бурова или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора серебра азотнокислого; смазывают их 0,5% раствором калия перманганата; 4) при обильных мокнутиях, с целью адсорбции серозного содержимого и защиты кожи от раздражения пеленкой, применяют присыпку из 5% окиси цинка с тальком; 5) антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия (антибиотики те же, что и при злокачественной форме пузырчатки).
4. Стафилококковый синдром обожженной кожи (ССОК) Возбудители: стафилококки II фаговой группы, продуцирующие экзотоксин - эксфолиа-тин. Клиника: генерализованная эритема, отек вокруг глаз и лица, позже появляются волдыри, отслоения эпидермиса (положительный симптом Никольского) на лице и других участках тела, явления токсикоза (беспокойство, плохой аппетит, лихорадка) и признаки обезвоживания. Через 2-3 дня после эксфолиации обнаженные участки подсыхают и заживают без следов. ССОК по симптоматологии во многом напоминает клинику дерматита Риттера, но при нем не поражаются базальные слои кожи, а течение более доброкачественное и чаще все же сепсис не развивается. Лечение идентичное, как при дерматите Риттера.
5. Псевдофурункулез Фигнера - заболевание, начало и проявление которого напоминает везикулопустулез (см. выше) с распространением на всю потовую железу. Появляются подкожные узлы до 1-1,5 см в диаметре багрово-красного цвета. Позже в их центре созревает гнойное содержимое. Локализация: кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичными являются синдром интоксикации, лихорадка, лимфоаденопатия, метастазирования гнойных очагов, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличенная СОЭ. Лечение: щадящий уход за кожей, санация пораженных участков кожи стерильным материалом, наложение компрессов; назначается антибактериальная, инфузионная и др. терапия по принципу лечения дерматита Риттера (см. выше). 6. Мастит новорожденных относится к тяжелому воспалению грудных желез, которое обычно развивается на фоне их физиологического нагрубания. Клиника: увеличение и гиперемия одной грудной железы, ее инфильтрация и болезненность. Ребенок беспокоен, плачет, плохо сосет. Температура тела повышается. Появляются другие симптомы интоксикации. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, возникает флюктуация. Из ее протоков при надавливании или спонтанно выделяется гнойное отделяемое. Возможно развитие метастатических гнойно-септических осложнений. Лечение см. ниже лечение флегмоны новорожденных.
7. Некротическая флегмона новорожденных - наиболее тяжелая форма гнойно-воспалительного процесса. Заболевание начинается с появления участков плотной гиперемии кожи. Выделяют 4 стадии развития: - начальная - характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением 1Га поражения на подкожную жировую клетчатку с гнойным расплавлением. Этому способствует богатая сеть лимфатических сосудов и широкие лимфатические щели; - альтернативно-некротическая - возникает уже через 1 -1,5 сут. после начала заболева-^ Пораженная кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размяг- - отторжения - характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой вуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами; - репарации - наступает развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с «дующим образованием рубцов. Заболевание часто протекает по септическому типу (лихорадка, рвота, явления диспеп-, очаги гнойных метастазов). Лечение проводится в условиях специализированного отделения детской больницы с ем детского хирурга. Новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и п, назначают бифидумбактерин. Широко используется местная терапия (см. лечение ^кулопустулеза), стерильная обработка очагов поражения с широким использованием инфицирующих средств.
Общая терапия включает: антибактериальное и антибиотическое лечение. Используют-лолусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины (метициллин, оксациллин. экс и др.), цефалоспорины ИНН поколений, линкомицин (особенно при развитии осте-литов), аминогликозиды (тобрамицин, гентамицин) с учетом определения чувствитель-I микрофлоры.
Нироко используются: инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, лексы витаминов, специфическая иммунотерапия (противостафилококковые иммуно-(улины и плазма). Питание новорожденных, больных стафилодермиями: грудное молоко в объеме, соответ-ющем возрасту с учетом инфузионной терапии. Молоко матери применяется тольк<- -|!лучае, если оно стерильно. Ц. Стрептодермии ?, Рожистое воспаление. Локализация: кожа лица, область пупка с тенденцией быстрого странения на другие участки кожи. лптомы: фебрильная температура, озноб, локальная гиперемия с инфильтрацией кожи )жной клетчатки, гиперестезия. Бывает "белая рожа" без гиперемии, иногда возника-зыри, подкожные абсцессы, некрозы. Отмечается синдром интоксикации - тяжелое »состояние, вялость, отказ от груди, явления диспепсии, миокардит, поражение почек.
Интертригинозная сгрептодермия - резко отграниченная гиперемия кожи с незначительым мокнутием за ушами и в естественных складках с возможным развитием трещин. В период угасания воспаления появляется отрубевидное шелушение. ^ Пепулоэрозивная стрептодермия характеризуется появлением на коже ягодиц и бедер папул синюшно-красного цвета размером 0,1-0,3 см, которые быстро эрозируются и покрываюаются корочками.
Вульгарная эктима - язвенная форма стрептодермии. Выделяют формы: Простую. Характеризуется образованием пустул на коже нижних конечностей. После разрушений пустул образуется язва, дно которой покрыто гноем и корочками, на месте которых формируются рубцы; Прободную. Проявляется множественными эктимами, нередко сливающимися между Локализация: кожа волосистой части головы. Симптомы: лихорадка, интоксикация, отказ от груди, диспепсия, регионарный лимфаденит. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков. Типичным для воспаления является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит.
Лечение стрептодермий: принципы общей и местной терапии аналогичны таковым при стафилодермиях.
III. Заболевания пуповидного остатка и пупочной ранки. 1. Неинфекционные заболевания Кожный пупок - представляет собой переход кожи передней брюшной стенки на оболочку пуповины. Величина кожного выроста не превышает 1-1,5 см и уменьшается с возрастом. Лечения не требует.
Амниотический пупок - переход амниотических оболочек с пуповины на переднюю брюшную стенку в сочетании с отсутствием на данном участке кожного покрова. Возможна инфи-цированность участка. Лечение: наложение асептических повязок с эпителизирующими препаратами. Дефект исчезает через несколько недель без остаточных явлений.
Пупочная грыжа- выпячивание округлой или овальной формы в области пупочного кольца. Пальпаторно выявляется широкое пупочное кольцо. Возможны незначительное расхождение прямых мышц живота, а при плотном крае пупочного кольца - болезненное ущемление. Лечение: массаж передней брюшной стенки, раннее выкладывание ребенка на живот, вправ-ление пупочной грыжи в ванне при температуре 36-37° С (при резком беспокойстве ребенка). Заклеивание пупочной грыжи пластырем нежелательно, так как возможно раздражение кожи, возникновение эрозий с инфицированном и развитием омфалита.
Грыжа пупочного канатика - выпячивание органов брюшной полости под амниотические оболочки пуповины через имеющийся в области пупочного кольца дефект передней брюшной стенки. Размеры грыжи - 5-8 см в диаметре и больше. Бывают неосложненные или осложненные разрывом оболочек с эвентрацией внутренних органов с их инфицированном и гнойным расплавлением. При наличии толстой или необычной формы пуповины необходимо исследование ее в проходящем свете для исключения грыжи пупочного канатика малых размеров.
Лечение: немедленно после рождения ребенка следует наложить стерильную марлевую салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, на переднюю брюшную стенку и прикрыть сверху стерильной пеленкой. Эта манипуляция предупреждает высыхание, отхождение и инфицирование амниотических оболочек. После этого ребенок переводится для дальнейшего лечения в хирургическое отделение.
Свищи пупка бывают полные и неполные.
Полные обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки или сохранением мочевого протока. Симптомы: упорное мокнутие пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка; при широком просвете желточного протока возможны выделения кишечного содержимого, а в области пупочного кольца - ярко-красная кайма слизистой оболочки кишки. При повышении внутрибрюшного давления возникает инвагинация подвздошной кишки с частичной кишечной непроходимостью; из пупочной ранки может каплями выделяться моча; характерны раздражение и мацерация кожи вокруг пупка. Лечение полных свищей оперативное.
Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желчного протоков. Клиника и лечение таковы, как при катаральном омфалите (см. ниже). В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер. Диагноз подтверждается зондированием свищевого канала и рентгеноконтрастным исследованием.
Дивертикул Меккеля - незаращение проксимального отдела желточного протока. Диагностируется при наличии осложнений: кровотечения, дивертикулита (клиника острого аппендицита), кишечной непроходимости. Лечение хирургическое.
Фунгус пупка - грибовидное разрастание грануляций и остатки пуповинной ткани, заполняющие пупочную ранку и иногда возвышающиеся над краями пупочного кольца. Фунгус возникает чаще у новорожденных с большой массой тела, имеющих толстую пуповину и широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка практически не нарушается. Лечение местное - прижигание грануляций ляписным карандашом после обычной ежедневной обработки пупочной ранки.
Инфекционные заболевания ПУПОЧНОЙ ранки Катаральный омфалит (мокнущий пупок). Клиника: серозное отделяемое из пупочной ранки с замедлением сроков ее эпителизации; легкая гиперемия и незначительная воспалительная инфильтрация пупочного кольца; кровянистые корочки, под которыми после отпадания пуповинного остатка возможно скопление гнойно-серозного отделяемого. Общее состояние новорожденного не нарушено, температура тела нормальная. Лечение местное: 3-4 раза в сутки обработка пупочной ранки 3% раствором перекиси Орода, а затем либо 5% раствором иода, либо 2% спиртового раствора бриллиантового вного. Показано УФ-облучение пупочной ранки. Хороший эффект достигается при закапывании мазей: Иг/У/з пНепИз, Ме{пу1еш соеги/е/ ев 0,1, Зр/лТиз ае1пу4с170% 10,0 с поли- СИНОМ.
Омфалит - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной свой клетчатки вокруг пупочного кольца и пупочных сосудов. Заболевание начинается обычно в конце раннего неонатального периода с симптомов (рального омфалита. Вскоре появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, гипере-м отек пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, расширение кдов передней брюшной стенки, красные полосы (лимфангоит). рбщее состояние ребенка нарушено, он становится вялым, плохо сосет грудь, срыгивает, Уменьшается прибавка массы тела. Температура тела повышается, порой до фебрильной. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Возможны метастатические инфекции и генерализация процесса. Язва пупка возникает как осложнение бактериального воспаления пупка или омфалита. пупочной ранки покрывается серозно-гнойным или гнойным отделяемым. Общее состояние ребенка в первые дни заболевания может быть не нарушено, в дальнейшем возникает синдром интоксикации.
Заболевания пупочных сосудов. Диагностика: тромбофлебит пупочной вены, который пяется пальпацией эластического тяжа над пупком. При тромбартериите пупочные ар-л пальпируются ниже пупочного кольца. В случаях возникновения перифлебита и перицита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряже-Гпередней брюшной стенки. Общее состояние ребенка нарушено, отмечается развитие ренно выраженной интоксикации.
Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка). Заболевание начинается в первые сизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пупочного остатка прекраща-он становится влажным, приобретает влажно-бурый оттенок, отмечается неприятный ютный запах. Позже отпадает пуповинный остаток, в пупочной ранке - гнойное содер-е. Состояние ребенка нарушается. Температура тела повышена. Возникает синдром интоксикации. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Течение тяжелое, обычно развивается сепсис. Лечение детей с инфекционными заболеваниями пупочной ранки и пуповинного остатка проводится в отделении патологии новорожденных детской больницы; назначаются антибиотики широкого спектра действия с последующей коррекцией при учтении сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. Одновременно применяют эубиотики; При выраженной интоксикации - инфузионная терапия, преимущественно 5 или 10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и др. Показана иммунотерапия (противостафилококковый иммуноглобулин и др.); На пупочную ранку: При гангрене пупочного остатка - немедленное его отсечение; При тромбофлебитах проводится только местное лечение: смазывание участка кожи гепариновой мазью и мазью с антибиотиками, чередуя их каждые 2 ч, систематическая обработка пупочной ранки, физиотерапия (СВЧ, УФ-облучение, электрофорез с антибиотиками). Прогноз благоприятный, при своевременно начатой комплексной терапии. Возможно исчезновение портальной гипертензии.