Рак грудної залози

Рак грудної залози - найчастіша форма злоякісної патології у жінок. Захворюваність на рак грудної залози в Україні серед жінок досягає 54,37%ооо (1998) і в структурі онкозахворювань складає 8,6%. Число вперше виявлених в Україні випадків досягло 13702, а інтенсивний показник -25%ооо. Серед усіх злоякісних пухлин рак грудної залози знаходиться на 4 місці, пропустивши вперед рак легені, шкіри та шлунку. Але серед жінок він посідає перше місце.

Серед областей України частота раку грудної залози різноманітна. Велика захворюваність спостерігається в Одеській (78,9), Харківській (64,9), Запорізькій (61,2) областях. Значно менша середньодержавного рівня захворюваність відмічена у Закарпатській (35,0), Івано-Франківській (34,2) та Тернопільській (35,3) областях.

Частота захворюваності на рак грудної залози серед населення різних держав світу теж різноманітна. Так, максимальна захворюваність відмічена у високорозвинутих країнах - США, Англії, Німеччини, Франції. Низький рівень захворюваності на рак грудної залози спостерігається в державах Середньої Азії, Арабського світу та Японії.

В останні десятиріччя відмічено значний ріст захворюваності. Так, у США за останні 10 років частота збільшилась на 10,6%, в Англії та Уельсі - на 27.1%. В Україні із 1962 по 1998 рік частота раку молочної залози збільшилась з 17,6%ооо до 54,3%ооо, тобто в 3,1 рази. Крім інших факторів, на збільшення частоти раку грудної залози накладає відбиток постаріння населення в усіх розвинутих країнах.

Жителі міст хворіють у 2-2,5 рази частіше, ніж жителі села. Особливо це стосується великих міст. Так, у великих містах спостерігається найбільша захворюваність цією патологією: у Севастополі, Києві, Одесі, Харкові, Дніпропетровську, Львові.

Рак молочної залози розвивається в основному у осіб другого періоду зрілого та похилого віку, тобто в 45-65 років. Відмічена наявність двох піків захворюваності, це на рівні 45-50 та 55-60 років.

Хоча і значно рідше, ця патологія спостерігається і у чоловіків, складаючи 1-2% усіх раків грудної залози. У них частота захворюваності досягає 0,2%ооо, частіше розвивається у осіб старших 60 річного віку, протікає більш злоякісне, ніж у жінок.

Етіологія. Рак грудної залози відноситься до пухлин, причини розвитку яких вивчені краще, ніж при інших локалізаціях. Відомо багато факторів ризику та передракових захворювань самої молочної залози, інших органів та організму в цілому, що пов'язані з залозою єдиною статевою функцією.

Серед них найбільшого значення мають конституціональні, генетичні, екологічні, соціальні, особливості харчування та інші. Вони викликають значні гормональні зміни в організмі, і лежать в основі виникнення злоякісних пухлин. Серед таких порушень виділяють надмірну кількість оваріальних андрогенів або пролактина, ановуляторно-лютеаль-ну неадекватність, недостатність функції щитовидної залози та інш. Визначити який із вище перерахованих факторів став пусковим механізмом у кожної конкретної жінки важко. Це обумовлено тим, що в регуляції діяльності грудної залози беруть участь 15 гормонів. Найголовнішим гормональним фактором е гіперестрогенізація, тобто надмірний синтез жіночих статевих гормонів або їх введення із зовні. Естрогенизація стимулює проліферацію епітелію в грудній залозі та утворює вогнище надмірної клітинної проліферації з атипією епітелію.

Відмічено, що у жінок, хворих на рак грудної залози, період активності яєчників був довготривалим. Ці жінки починають раніше менструювати, у них пізніше наступає мено-пауза. Аборти, відмова від годування дитини материнським молоком ведуть до порушення фізіологічної послідовності ендокринної циклічності, створюють умови для розвитку раку грудної залози.

Значну роль у виникненні раку грудної залози має статева розпуста, розврат та безсистемні статеві зв'язки з різноманітними партнерами. Проституція завжди сприяла грубим порушенням гормональної, менструальної та народжу-вальної функцій жіночого організму.

Серед етнічних груп населення, де жінки рано виходять заміж, багато народжують, не роблять абортів, період лактації довготривалий і майже не перервний у період всього активного статевого періоду жінок, де немає статевої розпусти та проституції, рак грудної залози зустрічається дуже рідко. І навпаки, у європейських та американських жі-нок, серед яких рак грудної залози зустрічається часто, відмічаються зриви нормального перебігу фізіологічних процесів. Жінки пізно виходять заміж, рідко вагітніють, проводять аборти, відмовляються від природного годування дітей, в період згасання статевої функції жінки безконтрольно вживають статеві гормони. Нерідко рак грудної залози розвивається у незаміжніх жінок та у тих, які не народжували.

В походженні раку грудної залози певне значення мають спадкові фактори. Це захворювання нерідко зустрічається у жінок однієї сім'ї. Спостереження, проведені на великій кількості хворих, показали, що жінки, які мають серед родичів хворих на рак грудної залози, ризикують захворіти цією патологією в 6-8 разів частіше, ніж жінки з необтяжливою спадковістю.

До факторів ризику раку грудної залози відносяться запальні та дисгормональні захворювання жіночих статевих органів (фіброміома матки, ендометрити, запальні процеси придатків матки, доброякісні та запальні процеси яєчників). Аналогічний вплив на виникнення раку грудної залози мають різноманітні захворювання наднирників, щитовидної залози, гіпофізу, епіфізу, артеріальна гіпертензія, неврастенія, захворювання печінки, надлишкова вага тіла більше 10 кг, цукровий діабет, травма грудної залози тощо.

Основою профілактики раку грудної залози є дотримання правил статевої гігієни: відмова від статевої розпусти, абортів, вагітність з довготривалою лактацією, попередження різноманітних запальних процесів в грудній залозі (тріщини, мастити та інші), своєчасне лікування мастопатій та гінекологічної патології. Більшість факторів ризику може бути усунена чи ослаблена. Генетичні фактори повинні враховуватись, а тому спадкова схильність може не проявлятись за умови правильного способу життя та виключення впливу факторів ризику.

Крім багаточисельних факторів ризику, до раку даного органу ведуть передракові захворювання молочної залози. Серед них найбільш частим і небезпечним визнано мастопатію у її різних варіантах: дифузна, проліферуюча вузлова, фіброзно-кістозна та внутрішньопротокова папілома.

До передракових захворювань грудної залози відносять також хронічні мастити, туберкульозне ураження залози, дисембріоплазії, галактоцеле та доброякісні пухлини (аденома, лейоміома, ліпома, ангіома та інші).

Патологічна анатомія. По характеру росту пухлини розрізняють три типи раку грудної залози:

І. Вузловий тип, при якому пухлина росте у вигляді ізольованого з чіткими границями утворення.

II. Дифузний тип росту, коли пухлина відрізняється дифузною розповсюдженістю новоутворення без суттєвих границь переходу в здорові оточуючі тканини.

III. Хвороба Педжета - рак соска.

І. Вузловий рак на розрізі має вигляд вузла з чіткими краями сіро-білого або біло-рожевого кольору з жовтуватими або сіруватими ділянками, вогнищами некрозу. На розрізі поверхня пухлини западає, що характерно для ракового вузла. Фіброаденома на розрізі, навпаки, вибухає. Край зрізу ракової пухлини гострий і створює "симптом сира". II. Дифузна форма раку має чотири різновидності:

1. Інфільтративно-набряковий рак, для якого характерна інфільтрація тканин, капсули залози та прилеглої клітковини. В зв'язку з блокадою лімфатичних шляхів та порушенням відтоку рано розвивається лімфостаз. На розрі.чі така пухлина сі рувато-рожевоґо кольору, з крововиливами і некрозом, з виділенням прозорої рідини на зрізі (результат набряку тканини). Ця форма рано метастазує і протікає дуже злоякісне.

2. Маститоподібна форма характеризується поширеним ущільненням та зморщенням залози, приєднується вторинна інфекція. Виникають гіперемія шкіри та місцеве підвищення температури, Росте пухлина швидко, метастазує не тільки в лімфовузли, а й у внутрішні органи.

3. Еризіпелоїдний (бишихоподібний) рак характеризується внутрішньо-шкірною інфільтрацією та блокадою лімфатичних судин раковими клітинами. Ріст пухлини йде вну-трішньотканинно по лімфатичних судинах і щілинах. Шкі ра розтягнута, блискуча, гіперемована з поширенням гіперемії за межі залози, нагадує бишиху шкіри. Протікає такий рак гостро з раннім метастазуванням.

4. Панцирний рак відрізняється тим, що грудна залоза зменшується, деформується, стає щільною, горбистою, з втягнутим соском. В подальшому пухлинна інфільтрація поширюється на грудну стінку і на другу грудну залозу. Ураженою стає не тільки вся грудна залоза, а й оточуючі тканини грудної стінки та м'язи. Рак як панцир охоплює грудну стінку, особливо в 4-й стадії процесу.

У хворих з інфільтративним раком пухлина грудної залози виразкується, з'являється деструкція, приєднується вторинна інфекція. Інфільтративна форма раку грудної залози відрізняється раннім та бурхливим метастазуванням. В першу чергу метастази з'являються в пахвових та надключичних лімфовузлах.

III. Найбільш рідкою формою раку грудної залози е хвороба Педжета (рак соска). Пухлина починає розвиватись з епітелію молочних протоків всередині соска. Останній збільшується в об'ємі, стає щільним. Подальший ріст пухлини в глибину призводить до появи пухлинного вузла під соском. Сосок вкривається виділеннями, струпами, набуває вигляду екземи, виразкується. Незабаром сосок стає щільним і пропадає. Інфільтрація переходить на підшкірну основу і тканини грудної залози. Повільно збільшуючись, інфільтрат переходить за межі навколососкового кола. Хвороба протікає порівняно повільно і може тягнутись декілька років.

Серед хворих на рак молочної залози найбільш часто зустрічається вузлова форма раку. Більшість авторів спостерігали її у кількості 70-85%. На другому місті по частоті знаходиться дифузна форма пухлини. У цій групі новоутворень основною формою є набряково-інфільтративна пухлина. Найбільш рідко із макроскопічних форм зустрічається пухлина Педжета. За даними С.М.Слінчака, частота раку соска коливається від 1 до 3% серед усіх злоякісних пухлин молочної залози.

Гістологічна класифікація раку грудної залози (ВООЗ, 1981 рік) -

І. Неінвазивні карциноми:

а) внутрішньопротокова,

б) часточкова - сапсег іп зііи.

II. Інвазивні'. а) інвазивна протокова карцинома, б) інвазивна протокова карцинома з перевагою внутрішньопротокового компоненту, в) інвазивна часточкова карцинома, г) слизова карцинома, д) медулярна (мозкова) - має мінімальну кількість фіброзної строми, е) папілярна, є) тубулярна, ж) аденоїдна кістозна карцинома, з) се-кретуюча (юнацька), і) апокринова, к) карцинома з метаплазією:

плоскоклітинний тип, веретеноклітинний тип, хрящовий та кістковий типи, змішаний тип, л) інші.

III. Хвороба Педжета (соска грудної залози).

Виділено чотири патогенетичні форми раку грудної залози: тиреоїдна, - наднирникова, - яєчникова, - інволютивна. Тиреоїдна форма зустрічається частіше у молодих жінок (до 35 р.), які страждають захворюваннями щитовидної залози з еу-, гіпер- або гіпотиреозом. Яєчникова форма захворювання виникає у жінок з патологією статевих органів і перш за все яєчників. Наднирникова форма пухлини виникає у осіб з гіпертонічним станом, захворюваннями печінки, повних та з гіперкортицизмом. Інволютивна форма розвивається у жінок в менопаузі і пов'язана з інволютивними процесами в статевій сфері. Найбільш часто зустрічаються яєчникова та наднирникова форми (44% та 40% відповідно). До більш рідких форм відносяться інволютивна та тиреоїдна форми (9% та 4%). Найбільш злоякісне протікають яєчникова та наднирникова патогенетичні форми.

Метастазування. Рак грудної залози відноситься до ви-соко Злоякісних пухлин, а тому метастази його з'являються відносно рано. Нерідко пухлина менше 1см у діаметрі супроводжується значним регіонарним або віддаленим метастазуванням. Бувають випадки, коли пухлина грудної залози клінічно не виявляється, а пальпаторно і морфологічно знаходять регіонарні або навіть віддалені метастази. У хірургічну клініку ВООД щорічно поступає 4-6 хворих з наявними метастазами без клінічно виявленої пухлини у залозі. Серед усіх госпіталізованих хворих в момент діагностики новоутворення метастази виявляються більше ніж у половини пацієнтів.

Основним шляхом розповсюдження раку грудної залози є лімфогенний. Тому перші метастази частіше всього з'являються у регіонарних лімфатичних вузлах. Регіонарними лімфатичними вузлами для грудної залози вважаються пахвові, міжпекторальні, підключичні, передлопаточні і внутрішні лімфовузли, розташовані по краю грудини. Усі інші лімфовузли (шийні, надключичні, контралатеральні) класифікуються як віддалені.

При локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах у першу чергу вражаються пахвові, підключичні, підлопаточні лімфовузли. В деяких випадках можна виявити метастази в надключичну область без ураження пахвових лімфовузлів. Частіше всього це відбувається при локалізації первинного вогнища в верхніх відділах залози, звідкіля йдуть поодинокі тонкі лімфатичні судини в надключичну область. Підлопаточні лімфовузли вражаються так же часто, як і пахвові і метастази в них спостерігаються в 70-85% випадків.

При блокаді пахвових лімфатичних вузлів відток лімфи відбувається в парастернальні лімфовузли, що розташовані по ходу внутрішньої грудної артерії на рівні II - V міжреберних проміжків біля краю грудини. При локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах залози перші метастази можуть з'явитися відразу в парастернальних лімфатичних вузлах. Таке метастазування відбувається в 15-30% випадків. Необхідно відмітити, що парастернальні лімфатичні вузли мають прямий зв'язок з середостінними, а останні з пери-бронхіальними вузлами і безпосередньо з печінкою. Цим можна пояснити деякі випадки діагностики метастазів у печінці або середостінні без виявлення їх в регіонарних лімфатичних вузлах.

Якщо пухлина локалізується в центральних відділах залози, метастази в рівній мірі можуть уразити всі вказані лімфатичні бар'єри, в тому числі і внутрішні.

Розповсюдження раку може відбуватися по лімфатичних судинах шкіри і підшкірної основи грудної залози, внаслідок чого на шкірі утворюється безліч дрібних вузлів.

Саме густа мережа внутрішньошкі рних та підшкірних лімфатичних судин в зоні грудної залози та з'єднання лімфо-систем обох залоз призводить до появи перехресних метастазів у протилежній грудній залозі.

Метастази у віддалених внутрішніх органах виникають завдяки переносу клітин пухлини гематогенним шляхом. Найбільш часто гематогенні метастази локалізуються в легенях, в печінці та в кістках. Метастази в легенях виявляються в 30-40% спостережень. Частіше за інші вражаються кістки тазу, хребта, стегна та плеча. Клінічно метастази в кістках проявляють себе сильним болем, який значно посилюється вночі.

Відносно рідко можна спостерігати метастази в шкіру та підшкірно-жирову клітковину. Описані метастази раку грудної залози в шкіру живота, стегна, голови. Їх спостерігають у вигляді щільних, обмежено рухомих та неболючих маленьких вузлів вкритих незміненою шкірою.До раннього раку грудної залози відносять сагстота т зіїи сіисїаіе еї ІоЬиІагае, рак Педжета та інвазивний рак до 1,0 см в діаметрі без метастазів. Частота виявлення раннього раку грудної залози невелика і досягає 2,0%. Хворі з І-ІІ стадіями процесу по Україні в 1995 році були виявлені в 65,4%. З III стадією було по Україні 22,2%, а з IV стадією -

11,0% хворих.

Клініка. Права та ліва грудні залози уражуються злоякісною пухлиною однаково часто, хоча деякі автори вважають, що рак частіше буває зліва. Інші вчені пишуть, що частіше вражається права залоза. За даними Санкт-Петер-бургзького НДІО ім. Н.НЛетрова, права грудна залоза була вражена раком у 48,8%, ліва - у 49,8%, а обидві - в 1,4% спостережень.

Серед різних відділів грудної залози частіше всього пухлина локалізується у верхнє-зовнішньому квадранті - 47,0% (С.А. Холдін). На другому місці по частоті стоїть верхнє-внутрішній квадрант. Із двох половин залози пухлина розвивається частіше в зовнішній половині і рідше - у внутрішній. У верхній половині грудної залози рак виникає значно частіше, ніж в нижній. Центральна (субареолярна) частина залози вражується відносно рідко. Іноді ракова пухлина розвивається за межами самої залози - із додаткових часточок та острівців. Локалізація пухлини має значення для перебігу захворювання, зумовлює її перехід на сусідні органи, шляхи метастазування і суттєво впливає на вибір лікарської тактики.

На ранніх стадіях розвитку рак грудної залози протікає безсимптомно. Тому діагностика пухлини в цей період грунтується на самообстежені хворої та онкопрофоглядах в робочих колективах, що повинні проводитись не рідше одного разу на рік. Населення, не організоване в колективи, повинне проходити огляд під час звернення до лікаря за медичною допомогою.

Дільничні та сімейні лікарі повинні виділяти групи підвищеного ризику та оглядати таких хворих не менше двох разів на рік. До таких хворих необхідно віднести осіб з фіброзною мастопатією, кістами, аденомами, ліпомами та іншими добро-якісними захворюваннями. В цю групу включаються незаміжні жінки та ті, що не народжували, які часто робили аборти, що не годували дітей грудним молоком, які мають генітальні захворювання з порушенням гормонального балансу, які перенесли оперативні втручання на внутрішніх статевих органах.

Особи з передраковими захворюваннями та факторами ризику повинні знаходитись на диспансерному обліку. Їх необхідно оглядати 2-4 рази на рік з метою ранньої діагностики злоякісної пухлини. Такі хворі підлягають медикаментозному лікуванню або хірургічному оздоровленню. Своєчасне оперативне лікування доброякісних пухлин сприяє профілактиці злоякісних пухлин і дозволяє в ряді випадків рано діагностувати малігнізацію пухлини, в тому числі виявити сапсег іп зіїи.

До лікаря частіше всього хворі звертаються зі скаргами на наявність пухлини в грудній залозі. Виявляють таку пухлину частіше випадково під час профогляду, туалету або загального обстеження. Іноді помічають її після травми. У останньому випадку лікар повинен бути особливо уважним, тому що навіть за значною травмою нерідко криється пухлина, яка існувала до травми і остання її тільки проявила.

У хворих на рак біль в залозі рідкий симптом і буває у хворих з III або IV стадіями. В таких випадках частіше біль з'являється після проростання новоутворення в сусідні органи.

Деформація залози відмічається хворою відносно рідко і іноді вона буває причиною для звернення за медичною допомогою. Іноді хворі помічають втягнення соска у враженій залозі.

Скарги на виділення із соска у хворих на рак бувають не часто. Жінки помічають виділення та звертають на них увагу у тому випадку, коли рідина носить кров'янистий характер.

Об'єктивне обстеження хворих на рак грудної залози необхідно проводити у двох позиціях - вертикальній (стоячи) та горизонтальній (лежачи). Хвора повинна бути роздягнута до пояса і стояти перед рівномірним джерелом світла. Огляд обох грудних залоз проводиться у порівнянні в положеннях з опущеними, розведеними в сторони та заведеними за голову руками. Починають обстеження з візуального огляду обох грудних залоз та зон, що до них прилягають. Під час огляду у хворих на рак можна виявити деформацію або збільшення грудної залози. Вона може бути опущеною вниз, або піднятою догори, а також зморщеною пухлиною. При втягуванні в процес шкіри можна спостерігати симптом "площинки", "лимонної кірки". Подальший розвиток процесу призводить до появи набряку, зморщення, гіперемії і навіть деструкції шкіри на деяких ділянках залози. Іноді візуально виявляється втягнутий або зміщений в сторону сосок, здеформована ареола та інше.

На перших стадіях розвитку новоутворення, як правило, ніяких видимих оком змін не спостерігається. Тому хвора підлягає ретельному мануальному обстеженню.

Мануальне дослідження доцільно починати із здорової залози. І лише потім проводити пальпацію залози з пухлиною. Ретельно проведена пальпація є ефективним засобом розпізнавання раку. Пальпаторно лікар обстежує всю залозу послідовно по квадрантах, навкруги соска, сам сосок і субмамарну складку. При цьому лікар виявляє в якому квадранті локалізується новоутворення, його розміри, горбистість, форму, консистенцію, кордони, контури, 'рухомість та болючість. Для злоякісної пухлини характерні відсутність чітких кордонів, поступовий перехід у навколишні тканини, щільність, яка більш виражена в центрі пухлини. Іноді пухлина може бути тугоеластичною і навіть 'м'якою. Необхідно виявити зв'язок пухлини зі шкірою, для чого останню збирають у складку. Зв'язок з соском або з головними молочними ходами встановлюється за допомогою симптома Прібрама. Перевіряють також симптоми Кеніга, Краузе, Пайра.

Пальпаторно вивчають сосок і порівнюють його з со-' ском другої сторони. У хворих на рак соска (хвороба Пед-жета) останній стає більш грубим. В ньому може промацуватись тяж, котрий ховається в глибині залози.

Після обстеження грудної залози лікар пальпаторно вивчає лімфатичні вузли. Для цього плече хворої необхідно відвести від грудної клітки на 50-70°. Стоячи перед хворою пропальповують пахвові, підключичні, передлопаточні, надключичні та шийні лімфатичні вузли. Після обстеження спереду лікарю доцільно ці ж лімфатичні вузли пальпаторно обстежити, стоячи за спиною хворої. Обстежуючи зони можливого метастазування, необхідно звернути увагу на лімфовузли Ротера, Зоргіуса, які розташовані поза класичними зонами, і тому можна не помітити метастази.

Як відзначено вище, злоякісна пухлина грудної залози може мати різноманітну макроскопічну будову. Зовнішні прояви кожної із форм теж різні. Тому доцільно розглянути клініку усіх макроскопічних форм раку грудної залози на різних етапах її розвитку.

Хворі з вузловою формою спочатку, як правило, ні на що не скаржаться. В цей момент в залозі відмічається щільна неболюча пухлина, що не має чітких границь. При поверхневому розташуванні вузла нерідко виявляються шкірні симптоми захворювання. Найбільш характерними з них є: симптом умбілікації - втягування шкіри над пухлиною; симптом ділянки - під час візуального огляду залози над пухлиною з'являється рівна площина шкіри; симптом "лимонної кірки" - якщо брати шкіру в складку, над пухлиною з'являється надмірна пористість шкіри, нагадуючи поверхню лимона, що є результатом набряку шкіри над пухлиною. В пахвовій області в цей період вже можуть знаходитись збільшені лімфатичні вузли - метастази раку.

В більш пізніх стадіях вузлової форми в грудній залозі промацується щільний вузол, що досягає в діаметрі декількох сантиметрів. Частіше він неболючий, горбистий, без чітких контурів, рухомий. Інколи вузол складає враження інфільтрата з пом'ягшенням в центрі. Інфільтрація грудної залози призводить до втягнення соска та підтягування догори всієї залози. Складки ареоли стають грубими, сосок ущільнюється, втягується, створюючи симптом умбілікації. В цей час також наявні симптоми "лимонної кірки", "ділянки", проте вони можуть діагностуватись візуально ще до пальпації пухлини через значну інфільтрацію та лімфостаз в шкірі над пухлиною.

Подальший ріст вузлової пухлини веде до деформації грудної залози, фіксації її до грудної стінки. З'являється гіперемія, виразкування шкіри, розпад пухлини. Блокада метастазами лімфатичних шляхів в зоні судинного пучка викликає набряк верхньої кінцівки. В цей період пухлина стрімко метастазує. Виникає біль в залозі, грудині, руці. Розвиваються загальні симптоми, характерні для ураження кісток, органів грудної та черевної порожнин.

Набряково-інфільтративна форма раку грудної залози протікає більш швидко та більш злоякісне ніж вузлова. Починається у вигляді ущільнення без чітких кордонів. Нерідко пухлина буває болючою з гіперемією та місцевим підвищенням температури. Інфільтрація швидко поширюється за межі залози і часто приймається за запалення, яке може бути вторинним внаслідок приєднання інфекції. Рано приєднується набряк. Блокада лімфатичних шляхів (раковий лімфангоїт) призводить до дифузного ущільнення ділянки або всієї залози, появи симптому "лимонної кірки". При цій формі швидко розвивається поширене метастазування.

Хвороба Педжета (рак соска). Спочатку розвивається ущіль-нення та почервоніння соска. З'являється незручність та біль від доторкання до соска, виникає шкірний зуд. В подальшому на соску під кірками утворюються мокнучі поверхні, відторгнення яких виявляє зернисту поверхню. Сосок починає втягуватись, з'являється інфільтрація оточуючих тканин. В занедбаних випадках під соском в глибині залози промацується щільний неболючий вузол. На місці соска часто виникає виразка, а в пахвовій області - збільшені та щільні лімфатичні вузли.

За допомогою об'єктивних методів обстеження поставити діагноз рак грудної залози можна, якщо пухлина більше 1,0-1,5 см. При менших пухлинах достовірність об'єктивних симптомів прогресивно зменшується і поставити діагноз буває неможливо. У таких випадках необхідно використовувати додаткові методи обстеження. Ступінь достовірності спеціальних методів діагностики різноманітна, але всі вони доповнюють одне одного. Необхідно починати з найбільш простих, а закінчувати більш складними та інвазивними методами.

Термографія обох грудних залоз проводиться за допомогою спеціального термографа. Достовірність методу досить висока і досягає 90-95%. Чим більша пухлина, тим достовірність вища. Критерієм для постановки діагнозу є підвищення температури шкіри в зоні пухлини на 3°С та більше.

Безконтрастна мамографія. Використовується під час профоглядів, для уточнення діагнозу, виключення мульти-центричного росту, виявлення перехресних метастазів. На рентгенограмах відмічаються поодинокі або множинні вогнища ущільнення з нечіткими контурами. Точність діагностики за допомогою мамограм коливається в межах від 50 до 90%. Причому в 10% має місце гіпердіагностика. Перевага мамографії в тому, що можна виявити мінімальні (до 1 см) пухлинні утворення, які не пальпуються. Частота виявлення патології під час онкопрофоглядів коливається в межах від 2 до 9 на 1000 жінок.

Ксерорентгенографія (електрорентгенографія). При цьому рентгенографія проводиться не на фотоплівку, а на селенову платівку. Ксерограма грудної залози більш демонстративна ніж мамограма. Діагностична точність більш висока.

Пневмомамографія (газова мамографія) проводиться після ін'єкції 200-700 мл закису азоту в залозу через декілька голок. Вузол пухлини більш чітко контрастує на фоні газу. На думку Л.Ю. Лимарського (1980), пневмомамографія більш .доцільна при локалізації пухлини на периферії (біля краю грудини, в проекції підключичної або пахвової ділянки).

Дуктографія (контрастна мамографія). Виконується після введення в молочні ходи рідкої контрастної водорозчинної речовини. Проводиться хворим з сецернуючою грудною залозою. Причиною сецернації може бути мастопатія, внутрішньо протокова папілома, папіломатоз або рак.

Пневмоцштографія. Для її виконання пунктують кісту, відсмоктують рідину і вводять стільки ж газу. Рентгенівський знімок дозволяє дослідити будову стінок кісти, рельєф її внутрішньої поверхні. Л.Ю. Лимарський (1980) у 15 хворих із 177 виявив папілярні розростання на внутрішній поверхні стінки кісти, що стало показом до оперативного лікування.

Ультразвукова діагностика раку грудної залози в останнє десятиріччя досягла великих успіхів завдяки розробці сучасних приладів. З допомогою УЗД з'явилась можливість визначити ущільнення в залозі розмірами до 0,5 см і менше. Точність діагностики раку грудної залози складає 95-98%.

Комп'ютерна томографія теж має високу точність діагнос-тики і досягає 97-98%. Її доцільно використовувати у випадках, коли існують сумніви у наявності пухлини.

Пункційна біопсія виконується всім хворим на рак. Цей метод діагностики дозволяє верифікувати діагноз в 90-95% випадків. Виконується шприцом та голкою. Отримана крапля пунктату розмащується по предметному склу і проводиться цитологічне дослідження. Цим методом важко досліджується скірозна та інфільтративно-набрякова пухлини, так як в цих формах мало клітинних елементів.

Трепан-біопсія передбачає отримання шматочка пухлини для морфологічного дослідження шляхом пункції товстою голкою зі спіральним різцем. Цю біопсію доцільно виконувати безпосередньо перед променевою терапією, щоб попередити дисемінацію пухлини. Трепан-біопсія не повинна виконуватись всім хворим, у яких пальпується пухлина, так як вона не настільки проста і безпечна. Проте вона має високу точність діагностики - 95% та більше.

Нерідко під час пальпаторного дослідження грудної залози із соска з'являється виділення у вигляді прозорої, мутної, блакитної, коричневої або кров'янистої рідини. В таких випадках лікар мусить взяти цю рідину на предметне скло, розмастити по його поверхні та відправити на цитологічне дослідження.

Після повного обстеження та виявлення первинної пухлини грудної залози важливо визначити її розповсюд-женість, тобто діагностувати метастази та проростання у сусідні органи.

Складності викликає діагностика метастазів в регіонарних лімфовузлах та прилеглих зонах. Тому спочатку проводять пальпаторне обстеження пахвових, підлопаточних, підключичних, надключичних та шийних лімфовузлів як на стороні враження, так і на протилежному боці. Крім того використовують спеціальні методи обстеження лімфовузлів.

Проводять термографію лімфатичних вузлів. Про наявність в них метастазів говорить збільшення температури тіла на 3"С і більше. Може бути використана безконтрастна аксилографія, але вона недостатньо інформативна. Проводиться і пневмоаксілографія - рентгенографія пахвової області після введення повітря, кисню або закису азоту. Пряма лімфографія являє собою рентгенографію лімфовузлів після введення в них водо- або маслянорозчинної контрастної речовини.

Ультразвукове дослідження пахвової зони теж сприяє виявленню збільшених лімфовузлів. Цей метод, крім виявлення розмірів, дозволяє діагностувати їх щільність, що підт-верджуе наявність метастазів.

Найбільш ефективним методом виявлення метастазів у регіонарних лімфовузлах є пункційна та інцизійна біопсії.

Крім пошуків метастазів у регіонарних лімфовузлах та прилеглих областях доцільно виключити або підтвердити наявність віддалених метастазів у легенях, кістках, печінці та інших органах. Для цього проводять об'єктивний огляд, а потім спеціальні методи обстеження названих органів (рентгенологічні, радіонуклідні, ультразвукові, ендоскопічні та інші).

Лікування раку грудної залози проводиться в залежності від стадії процесу, морфологічних властивостей пухлини та індивідуальних особливостей організму. Використовують хірургічний, медикаментозний, гормональний та променевий. Рак грудної залози є системне захворювання, а

тому лікування його повинно бути комплексним і сполучати декілька методів різної дії на пухлину. Існує велика кількість різноманітних схем та комбінацій лікування.

Хворим з початковою формою раку (То Ко Мо, Тіз Мо Мо, Т Мо Мо) ряд вітчизняних та зарубіжних хі рургів пропонують проводити одне хірургічне лікування в об'ємі радикальної операції. Інша частина онкологів при таких пухлинах пропонує виконувати комбіноване лікування, що сполучає огранозберігаючу операцію, хіміо- та променеву терапію на вражену залозу.

При первинних пухлинах І-ІІ стадій (Т^ ^ Мо-^ Мо), пропонується комбіноване лікування, де першим етапом повинна бути передопераційна променева терапія за інтенсивною програмою. Другим етапом необхідно провести радикальну мастектомію. Третім етапом для таких хворих пропонується хіміотерапевтичне лікування.

У випадках виявлення після операції місцевої та регіонарної розповсюдженості процесу, показано комбіноване лікування, що включає післяопераційне опромінення за радикальною програмою та хіміотерапевтичне лікування.

Хворим на рак грудної залози з ІІІв-ІУ стадіями показане комплексне лікування, що сполучає медикаментозну (в тому числі гормональну), променеву терапію та хірургічний метод.

Серед усіх методів лікування хі рургічне втручання займає провідну позицію. Оптимальним об'ємом оперативного лікування більшість хірургів вважає радикальну мастектомію. В останнє десятиріччя окреслилась тенденція до звуження обсягу операцій. Останнє обумовлене впровадженням в онкологію більш сучасних методів діагностики, виявленням пухлин у ранніх фазах розвитку, підвищенням якості хіміо-терапевтичного та променевого лікування.

Серед методів оперативних втручань нерідко проводиться секторальна резекція грудної залози. Остання використовується з метою постановки діагнозу, коли пункційна або трепан-біопсія були не ефективні. Секторальна резекція може ^проводитись і як самостійна операція у випадках ранніх,форм зло-якісних пухлин (То,ТІ5,Тіп„^д, Мо Мо).

Хворим на ранній рак можна провести такі органозбері-гаючі операції, як квадрантектомія та гемі резекція залози.

Під час органозберігаючих операцій необхідно проводити зрізи тканини по краю рани для термінового гістологічного дослідження з метою виключення розтину по пухлині. Одночасно з органозберігаючою операцією хворим виконується регіонарна лімфоаденектомія.

У хворих з І-ІІІ стадіями досить часто виконується радикальна мастектомія за Пейті. Суть операції полягає у видаленні одним блоком грудної залози, малого грудного м'яза з міжм'язевими, пахвовими, підлопаточними та підключичними лімфовузлами, з клітковиною і лімфатичними судинами.

Радикальна мастектомія за Холстедом полягає у видаленні одним блоком грудної залози з обома грудними м'язами, всіх регіонарних лімфатичних судин і вузлів з клітковиною. Ця операція досить радикальна і може використовуватись самостійно без хіміо- та променевої терапії. Але, у зв'язку з великою травматичністю, вона проводиться дуже рідко і тільки хворим з вираженим місцеве розповсюдженим процесом (Тз.4 М;,.з Мо).

Існує радикальна розширена мастектомія, запропонована Урбаном. При її виконанні одним блоком видаляється грудна залоза, обидва грудні м'язи, всі регіонарні вузли у аксилярній впадині. Об'єм операції розширюється за рахунок видалення парастернальних лімфовузлів у ІІ-ІУ міжребі-р'ях разом з хрящами ІІ-ІУ ребер. Така операція пропонується хворим з медіальною локалізацією пухлини і парастер-нальними метастазами. У зв'язку з появою можливостей впливу на такі метастази іншими методами лікування, операція Урбана в останні десятиріччя майже не вйкористо-вуєть-ся.

У хворих з IV стадією процесу можна виконати паліативні (санітарні) операції, в ході яких проводять ампутацію грудної залози з регіонарною лімфоаденектомією або без неї.

Ефективним засобом пригнічення життєздатності ракової пухлини грудної залози е променева терапія. Для цього широко використовують опромінення пухлини та зон можливого метастазування радіоактивним Со-60 на установках "Ропус", "Луч" та інших. В останній час з успіхом використовують більш ефективні методи опромінення за допомогою бетатрону, лінійного прискорювача та деяких інших.

Променева терапія проводиться хворим з ІІ-ІУ стадіями захворювання, а також при рецидивах та локальних метастазах. Процент виживання опромінених хворих суттєво не міняється, і все ж в 3-4 рази знижується частота рецидивів і в декілька разів збільшується час до їх виникнення.

Показом до передопераційного опромінення слід вважати наявність цитологічне підтвердженого раку грудної залози І-ІІІ стадіях (Ті.;, Мі.,, Мо). У хворих з пухлиною Ті.з, М„.і доцільно проводити ТГТ за інтенсивно-концентрованою програмою, тобто по 4-6 Гр на сеанс протягом 4-5 днів. На курс лікування - 20-25 Гр. Після опромінення операцію найкраще виконувати протягом 1-2 діб після останнього сеансу. Хворим з пухлиною Тз.з, Мі.з передопераційну променеву терапію доцільно проводити за радикальною дрібно^про-тяжною програмою. Операцію виконують через 3-4 тижні після променевого лікування.

Післяопераційна променева терапія раку грудної залози проводиться хворим з місцево-регіонарним процесом (Тз.4, Мз.з, Мо). Починають її на 7-10 день після втручання з обов'язковим опроміненням під-, надключичної, парастернальної зон та шийних лімфовузлів. Проводять її по радикальній дрібно-протяжній програмі, тобто на сеанс 1,8-2,0 Гр, курс лікування складає 50-60 Гр.

Променева терапія раку грудної залози може бути застосована і як самостійний метод лікування у випадках відмови хворих від оперативного втручання або при наявності протипоказань до хірургічного втручання через загальні захворювання. Променева терапія в такому випадку проводиться за радикальною програмою.

Хворим з розповсюдженим раком грудної залози (IV стадія), якщо немає генералізації процесу, теж доцільно проводити променеву терапію. ТГТ викликає девіталізацію первинної пухлини та метастазів і продовжує життя хворим. У ряді таких випадків променева терапія призводить до значного зменшення пухлини та метастазів, і можуть з'явитись можливості для виконання операції у радикальному обсязі, що значно продовжує і полегшує життя хворих.

Хіміотерапевтичне лікування раку грудної залози використовується з 1964 року. Пухлина цієї локалізації досить чутлива до багатьох відомих хіміопрепаратів і тому медикаментозна терапія знайшла широке використання у таких хворих. Найбільш часто застосовують фторафур, фторура-цил, циклофосфан, бензотеф, вінбластин, вінкристин, док-сорубіцин, холоксан, невальбін, цисплатину, платидіам, таксол, таксотер, топотекан, золадекс, фарморубіцин та інші.

Монохіміотерапія в лікуванні раку грудної залози не використовується. Чутливість ракових клітин значно збільшується, якщо застосовувати декілька препаратів різних груп дії. Тому проводять поліхіміотерапію у вигляді схем. Серед схем хіміо-терапевтичного лікування найбільш ефективними є СМР (циклофосфан, метотрексат, фторурацил), САМР (циклофосфан, адріаміцин, метотрексат, фторурацил), СМГУР (циклофосфан, вінкристин, фторурацил, метотрексат, преднізолон) СТР, АМ, АР, АМС, СМРАУ, УСАР та багато інших.

Багато сучасних схем для лікування раку грудної залози включають адріабластин. В останній час все ширше застосовують фарморубіцин, який має таку ж ефективність як і адріабластин, але з меншим кардіотоксичним ефектом.

Під час лікування раку грудної залози використовують схеми з коротким терміном проведення лікування - 5-6 днів. Число лікувань схемою складає 5-8 курсів. Інтервал між курсами дорівнює в середньому 3-4 тижням. Якщо ефекту від лікування ПХТ немає, тоді одні схеми заміняють на інші.

Важливим є проведення медикаментозного лікування у вигляді неоад'ювантної поліхіміотерапії. Вона виконується у випадках наявності пухлини Пд (Т^К^Мд) та більшої стадії, а також хворим з яєчниковою, наднирниковою та тиреоїд-ною патогенетичними формами. Для проведення такого виду хіміотерапії можна використовувати схеми СМР, ЇТГ, АМС, УСАР та інші. Після 1-2 курсів поліхіміотерапії оперативне втручання виконують через 24 години після останньої ін'єкції.

Ад'ювантну хіміотерапію починають, як правило, на 7-8 добу після операції, проводячи 4-5 курсів і більше з інтервалом в 3-4 тижні. Використовують вищеназвані схеми, але повторення неоад'ювантних схем у одної і тої ж хворої недоцільно. Ад'ювантна хіміотерапія впливає на невиявлені клінічно метастази, але повної їх загибелі не викликає. Вона призводить до збільшення періоду до клінічного прояву метастазів та рецидивів, нерідко на багато років. Режим проведення хіміотерапії повинен підбиратись індивідуально в залежності від стадії та патогенетичної форми захворювання.

Важливим компонентом лікування раку грудної залози є гормонотерапія. Вона проводиться з урахуванням гормональної чутливості пухлини. Останню можна визначити виявленням рецепторів естрогенів та прогестерона або визначенням статевого хроматина в клітинах пухлини. Також враховується стан гормонального гомеостазу організму, стан репродуктивної функції жінки, вік, менопауза, дані коль-поцитограми.

Відображенням гормонального стану організму жінки є патогенетичний тип пухлини грудної залози, який повинен впливати на характер гормонотерапії. Хворим з тиреоїд-ною формою при еу- або гіпотиреозі призначають тиреоі-дин (по 0,1-0,2 г 3 рази на добу) та преднізолон (20 мг на добу). При гіперфункції щитовидної залози призначають тиреоїдин в малих дозах (тестенат, пролотестон). При наявності наднирникової форми на час проведення поліхіміо-терапії та променевої терапії призначається преднізолон (15-30 мг на добу) та андрогени. Проводиться блокування утворення естрогенів (мамомит, оримитен, фадрозол, анастро-зол, екзелистан та інші). Хворим з яєчниковою формою раку грудної залози доцільно проводити андрогенотерапію, а під час променевої терапії - преднізолон та тироксин. При інво-лютивній формі, якщо зберігається вплив естрогенів, доцільно призначити антиестроген фарестон (торемифен).

При наявності у хворих IV стадії процесу найбільш раціонально провести 3-4 курси хіміотерапії, променеву терапію за радикальною програмою, а потім виконати оперативне видалення пухлини в санітарному або радикальному обсязі.

Відрізняється лікарська тактика і в хворих з набряково-інфільтративною формою раку грудної залози. В таких випадках проводиться декілька курсів агресивної хіміотерапії, а потім виконують променеву терапію за радикальною програмою. Оперативне лікування можна не проводити, або виконується воно в радикальному обсязі після отримання успіху від використання хіміо-променевої терапії. В подальшому можливе проведення окремих циклів хіміотерапевтичного лікування.

В останні роки досягнуто значних успіхів у лікуванні раку грудної залози, і вони залежать від стадії захворювання, морфологічної форми та якості проведеного лікування. П'ятирічне виживання після комплексної терапії хворих на рак Ті.2 Мо Мо коливається в межах 95-100%. При наявності Ті.г Мі Мо п'ятирічне виживання дещо менше і досягає 85%. Лікування пухлини в стадії Тд Мд д Мо призводить до п'ятирічного виживання хворих в межах 70-75%.