Рак щитовидної залози

Рак щитовидної залози знаходиться на 18 місці серед злоякісних новоутворень України (1998 р.) і складав біля 1,3%. Серед населення захворюваність в тому ж році дорівнювала 4,0 на 100 тис. Кількість захворювань на рак щитовидної залози постійно зростає. Ще в 1991 році вона дорівнювала в Україні 2,7 на 100 тис. Серед населення в окремих областях захворюваність досить різна. В 1998 році найбільшою вона була в м. Києві (10,0), Київській області (10,2). Меншою захворюваність була в Тернопільській (0,9), Закарпатській (1,1) та Волинській (1,8) областях.

Частота захворювань на рак щитовидної залози збільшується і особливо великий ріст відмічається серед дітей, у яких з 1991 до 1998 року вона зросла в три рази. Стала тенденція до зростання числа захворювань особливо виражена в областях, що підпали під вплив наслідків аварії на ЧАЕС.

Жінки хворіють на рак щитовидної залози частіше, ніж чоловіки. Так, серед жінок, хворих на злоякісні пухлини, кількість раку щитовидної залози склала 2%, а серед чоловіків 0,4%. Мешканці міст та сільської місцевості хворіють на дану патологію однаково часто. '"- ~~-^

Причини розвитку раку щитовидної залози різні, вони недостатньо вивчені, але чітко визначаються фактори ризику та передракові захворювання. В числі факторів ризику найбільш важливим є дефіцит йоду в організмі людини. Такий дефіцит веде до гіперплазії залози, а остання є передраковим захворюванням.

Підвищений вміст тиреотропного гормону (ТТГ) в крові людини є важливим фактором, що сприяє розвиткові пухлин щитовидної залози, таких як аденоми фолікулярної будови та рак щитовидної залози. Доведено, що пригнічення секреції ТТГ тиреоїдними гормонами, викликає лікувальний ефект у хворих на диференційовані форми раку щитовидної залози. У зв'язку з цим надається значення визначенню рівня ТТГ в післяопераційному періоді, що дозволяє судити про адекватність лікування тиреоїдними гормонами. Висока концентрація ТТГ після операції небажана, так як свідчить про неефективність гормонотерапії.

Відмічено велике значення іонізуючого випромінення у виникненні раку щитовидної залози. Вперше було відмічено вплив рентгенівських променів після опромінення доброякісних пухлин щитовидної залози та лікування променями оперізуючого лишая області голови.

Вплив іонізуючого опромінення на виникнення раку особливо яскраво доводять спостереження за населенням, яке постраждало від атомного бомбардування Японії, аварії на ЧАЕС та інших ядерних катастроф. Дослідники підкреслюють особливо великий вплив опромінення на дітей, серед яких частота виникнення раку щитовидної залози значно більше за дорослих.

Серед причин раку щитовидної залози велике значення надається передраковим захворюванням. Відомий український вчений А.І. Гнатишак (1962) писав, що рак не утворюється із функційно повноцінних аденом щитовидної залози і не виникає в здоровій залозі. Утворенню рака сприяє гіперплазія залози, а також загальні порушення зв'язку між щитовидною залозою та іншими органами внутрішньої секреції. Про вплив захворювань щитовидної залози на виникнення ракового процесу говорить і той факт, що в зонах ендемічного зоба частота раку щитовидної залози в 10-15 разів більша, ніж в неендемічних районах.

До передракових захворювань віднесено вузловий зоб, на фоні якого рак виникає в 12-20% випадків. А в осередках ендемічного зобу рак щитовидної залози на фоні зобу виникає у 80-90% випадків. До передракових захворювань, окрім ендемічного зобу, відноситься дифузний зоб, хронічний тиреої-дит, аденоми щитовидної залози, хвороба Грейвса. Причому рак із вищевказаних патологічних процесів виникає після тривалого їх існування при нормальній або пониженій функції щитовидної залози. У хворих з токсичним вузловим зобом злоякісна пухлина виникає досить рідко - лише в 1-2% спостережень.

Гістологічні форми. Для чіткого висвітлення гістогенезу та гістологічних форм злоякісної пухлини необхідно описати гістологічну будову щитовидної залози. Найбільшу частину паренхіми залози складають фолікулярні клітини, пов'язані з епітелієм 3-ї жаберної дужки. Вони звуться А-клітинами і синтезують тироксин. У щитовидній залозі існують парафолікулярні клітини (С-клітини), які продукують поліпептидний гормон кальцитонін. Походять С-клітини із ультимобронхіальних утворень - дериватів 4-ї жаберної дужки і відносяться до АРІЮ — системи. В 1970 р. відкриті в щитовидній залозі В-клітини, які продукують біогенний моноамін серотонін. Незважаючи на нейроектодермальне походження В-клітини теж необхідно віднести до АРиВ системи. Ці клітини ще називають клітинами Ашкіназі або Гюр-тля.

В 1989 році група експертів ВООЗ з проблеми раку щитовидної залози розробила і опублікувала другу гістологічну класифікацію пухлин щитовидної залози, куди увійшли доброякісні та злоякісні новоутворення. І. Епітеліальні пухлини. А. Доброякісні: 1) фолікулярна аденома; 2) інші. Б. Злоякісні: 1) фолікулярний рак; 4) недиференційований рак (анапластичний); 2) папілярний рак; 5) інші. 3) медулярний рак; II. Неепітеліальні пухлини. А. Доброякісні. Б. Злоякісні. Вивчення морфології раку щитовидної залози в співставленні з особливостями клінічного перебігу, функц-ійної спроможності та прогнозу показало, що існують певні паралелі між структурою новоутворення та клінічне вираженою злоякісністю процесу. Рак із А-клітин. Із фолікулярних А-клітин найбільш частіше виникає папілярна аденокарцинома, яка є найбільш поширеною серед хворих на рак щитовидної залози. Існує багато структур та форм цієї пухлини, що складають іноді значні труднощі в діагностиці. Частота папілярної аденокарциноми досягає 65-70% серед усіх виявлених хворих на рак щитовидної залози. На розрізі вона має ворсинчасту поверхню з однією або багатьма кістами. Останні заповнені жовто-бурою рідиною. Гістологічно виявляють характерні сосочкові структури, що складають основну масу пухлини, та кістозні порожнини, виповнені колоїдом або кров'ю. Поряд з папілярними зустрічаються іноді фолікулярні структури. Між цими двома видами структур можуть зустрічатись солідні клітинні поля. По мірі росту пухлини та прогресування процесу, ступінь морфологічної анаплазії може підвищуватись, та змінюються біологічні властивості пухлини. В 30-50% випадків спостерігається вогнищева кальцифікація, яку називають ксамом-ними тільцями. Вона характерна саме для папілярної аденокарциноми. Наявність ксамомних тілець прогностичне небла-гоприємна ознака. В таких випадках у 60% хворих спостерігається дисемінація пухлини по залозі і в 65% випадків метастази в лімфовузлах. Папілярна аденокарцинома частіше спостерігається у жінок (в 3-5 раз). Найчастіше виникає у осіб 36-49 років. Це високодиференційований рак, що характеризується повільним розвитком процесу. Первинна пухлина та метастази можуть спостерігатися хворим або лікарем упродовж 3-5 років. В процесі розвитку вона може набути інфільтративного росту та метастазування. Функційно мало активна і не супроводжується ендокринними порушеннями. Своєчасно проведене радикальне видалення пухлини дає добрі результати. Фолікулярна аденокарцинома. Зустрічається рідше папілярної і складає від 10% до 20% серед усіх раків щитовидної залози. Така форма раку представлена обмеженим вузлом великого або малого розміру.

Мікроскопічним дослідженням спостерігається розростання пухлинних клітин, які утворюють залозисті фолікулярні й трабекулярні структури, солідні розростання пухлинних клітин без утворення папілярних структур. Важливим прогностичним чинником фолікулярного раку є ступінь його інвазії в кровоносні судини та капсулу.

Фолікулярний рак з мілкими, без колоїда, фолікулами, трабекулами та солідними структурами більш злоякісний, ніж фолікулярна аденокарцинома, побудована високо-диференційованими фолікулами. Ксамомні тільця при фолікулярній аденокарциномі спостерігаються рідко - біля 10%. Метастазує такий рак відносно пізно, і метастази в регіо-нарних вузлах виявляють у 5-10% хворих. Зустрічається фолікулярний рак, як і папілярна карцинома, частіше у жінок. Виникає у осіб середнього віку від 40 до 55 років. Росте пухлина поволі. Нерідко спостерігають її 5 років і більше. Перші прояви метастазами бувають рідко.

Недиференційований рак являє собою одну із найбільш злоякісних пухлин людини і частота його коливається від 5% до 20% серед раку щитовидної залози. Макроскопічне пухлина може складатись із одного, або частіше із декількох вузлів, що злились між собою і не мають чітких кордонів. Пальпаторно пухлина щільна. На розрізі має білесий колір, може охоплювати всю залозу і переходити на сусідні структури та органи. В пухлині нерідко зустрічаються некрози та крововиливи. Гістологічне така пухлина побудована дрібними, гігантськими та веретеноподібними клітинами, які іноді схожі з остеобластокластомою. Іноді в пухлині зустрічаються всі перераховані вище клітини, ростуть вони суцільними клітинними полями і не будують папілярних чи фолікулярних структур. Ксамомні тільця в таких пухлинах зустрічаються рідко. Недиференційований рак внаслідок різко вираженої анаплазії функційно неактивний, і тому не поглинає радіоактивний йод.

Недиференційований рак виникає трохи частіше (1,5:1,0) у жінок ніж у чоловіків. Буває у віці 55-65 років. Протікає надзвичайно швидко. Злоякісне і дуже рано призводить до загибелі хворих.

В науковій літературі багато пишуть про трансформації диференційованого раку в Недиференційований, яка спостерігається в 5-10% випадків. Клінічне це проявляється тим, що пухлина, яка тривало існувала (до 5 років і більше), раптово починає рости та швидко призводить до фатального наслідку. Якщо трансформація розпізнана своєчасно, то можливе повне виліковування хворих. Процеси трансформації виникають у більш старшому (60-80 років) віці. Рак із В-клітин (клітин Ашкіназі). Рак із таких клітин значно відрізняється від злоякісних пухлин, що виникають із А- або С-клітин. Папілярна аденокарцинома із В-клітин спостерігається в 2-3%. Серед хворих різко переважають (6:1) жінки над чоловіками. Хворіють особи переважно у віці 45-55 років. Така пухлина нерідко виникає на фоні струму Хошімото. Мікроскопічне вона представлена крупними світлими клітинами з зернистою еозинофільною цитоплазмою і великим світлим ядром. Ступень диференцировки клітин різний, іноді вони віддалено нагадують звичайні В-клітини або бувають зовсім атиповими і на них не схожі. Макроскопічне такі пухлини схожі з аналогічними новоутвореннями із А-клітин і майже від них не відрізняються. Папілярний рак із В-клітин - високодиференційована пухлина, розвивається повільно, метастази дає переважно в регіонарні лімфоузли. Своєчасно проведене радикальне лікування дає добрі віддаленні результати. Фолікулярна аденокарцинома із В-клітин спостерігається в 2-3%. Серед хворих в незначній мірі переважають жінки. Вражає пухлина осіб віком 40-50 років. Макроскопічна форма такої пухлини дуже близька до макроскопічної форми фолікулярного раку А-клітин. Мікроскопічне така пухлина побудована високодиференційованими фолікулами з колоїдом, дрібними фолікулами та фолікулоподібними структурами. Пухлинні клітини є крупними, з світлою зернистою еозинофільною цитоплазмою і великим ядром. У ряді випадків пухлинні елементи схожі з похідними клітинами і мають типовий вигляд. В інших випадках вони віддалено нагадують звичайні В-клітини, або зовсім атипові. В таких випадках гістогенез визначають високою активністю сукци-натдегідрогенази. Фолікулярний рак із В-клітин - високодиференційована пухлина, перебігає повільно, має невисокий ступінь злоякісності, пізно метастазує і після своєчасного радикального лікування дає добрі результати. Доцільно підкреслити, що точна діагностика пухлин із В-клітин може бути досягнута за допомогою гістохімічних методів, які повинні увійти в практичну онкологію. Невелика кількість злоякісних пухлин із В-клітин не дала можливості скласти більш точну характеристику викладених новоутворень. Рак із С-клітин (парафолгкуляр'нгис). С-клітини відносяться до нейроектодермальної тканини і із них походять два різних види пухлин. Один із них медулярний рак. В стромі такої пухлини багато амілоїда, що є патогномонічним для данної форми. Серед усіх злоякісних пухлин він зустрічається в 6-8%. Нерідко (50-60%) медулярний рак супроводжується феохромоцитомою, яка іноді (до 10%) у таких хворих буває двобічною. Медулярна ракова пухлина, як і С-клітини, продукує кальцитонін, але порушень кальцієвого обміну в таких хворих не спостерігається. Ракові клітини мають каль-цитоніна в 100-1000 разів більше, ніж нормальні С-клітини. Таке явище спостерігається і в метастазах данного новоутворення. Існують повідомлення про можливості розвитку в таких хворих синдрому Іценко-Кушинга, що обумовлене ектопічною продукцією АКТГ. Хворі з ектопічним синдромом Кушинга довго не живуть (до 5 місяців з часу виявлення), а на секції у них виявляється гіперплазія кори над-нирників з нормальним гіпофізом. Із сказаного випливає, що всі хворі з синдромом Іценко-Кушинга підлягають обстеженню на наявність медулярного раку з обов'язковим проведенням спеціальної реакції на визначення рівня каль-цитоніну. В клінічних проявах медулярного раку характерна наявність резистентної до лікування діареї, яка спостерігається в 25-32% через гіперпродукцію кальцитоніну, серотоніну, простагландинів. В 12% випадків при такому типові раку відмічають пептичні виразки шлунку. Все підкреслене вище стверджує, що медулярний рак є гормональне активною високо диференційованою пухлиною, і це пояснює нерідко повільний ріст новоутворення. Така пухлина часто (до 80%) і рано метастазує. Функція щитовидної залози у хворих з цією пухлиною не порушена. Після проведеного оперативного лікування діарея у хворих проходить. Прогноз життя у хворих на медулярний рак займає проміжне положення між диференційованим та неди-ференційованим раком. Крім вище перерахованих форм рака щитовидної залози, які виникають із клітин А, В та С, в залозі можуть розвинутись й інші злоякісні новоутворення: плоскоклітин-ний рак. Злоякісні лімфоми, нейрогенні (хемодентоми, ней-росаркоми) та мезенхімальні (гемангіоендотеліоми, фіброзні) саркоми, некласифіковані пухлини. Серед усіх злоякісних пухлин щитовидної залози вищеназвані новоутворення зустрічаються рідко і складають біля 2-3%. Спостерігається певний зв'язок між морфологічною формою пухлини та характером метастазування. Так папілярна аденокарцинома метастазує переважно в регіонарні лімфовузли; фолікулярна аденокарцинома має тенденцію до більш частого гематогенного розповсюдження; недиференційований рак здатний до лімфогенного та гематогенного метастазування. Мета стази з'являються в глибоких верхніх та нижніх яремних лімфовузлах; в лімфовузлах за ходом додаткового нерва та гілок поверхневої артерії шиї; пара- та претрахеальних, загрудин-них та інших лімфовузлах. Частота метастазування раку щитовидної залози в регіонарні лімфовузли коливається в межах 40-60%. Іноді спостерігаються рідкі форми метастазування в віддалені лімфовузли — аксилярні, підщелепні та інші. Значний вплив на частоту метастазування має гістологічна будова пухлини. Так папілярні аденокарциноми із А- та В-клітин метаста-зують у регіонарні лімфовузли частіше, ніж фолікулярні раки тих же клітин. Та найбільш часто виявляються метастази не-диференційованого раку. Класифікація раку щитовидної залози за системою ТNМ (ВООЗ, 5 видання, 1997р.). Т - первинна пухлина Тх Т0- не досить данних для оцінки первинної пухлини. - первинна пухлина не визначається. Т1- пухлина до 1 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитовидної залози. - пухлина до 4 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитовидної залози. Т2 - пухлина понад 4 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитовидної залози. Т4- пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитовидної залози. Примітка: кожна категорія Т може бути розділена: а) солітарна пухлина; б) множинні пухлини. N - регіонарні лімфовузли Nх - не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфовузлів. - немає ознак метастазування у регіонарні лімфовузли. - наявні метастази в регіонарні лімфовузли. - метастази в гомолатеральних шийних лімфовузлах. - метастази в білатеральних шийних лімфовузлах, по середній лінії, або в контралатеральних лімфовузлах, або в середостінних лімфовузлах. М - віддалені метастази Мх М„ М, - не досить даних для визначення віддалених метастазів. - немає ознак віддалених метастазів. - наявні віддалені метастази. Групування за стадіями: Папілярний та фолікулярний рак: До 45 років

Віддалені метастази раку щитовидної залози спостерігаються рідко - в 10-15%. Найчастіше виявляють віддалені метастази в легенях (8-12%), і в кістках (5-10%). Рідше їх діагностують в печінці, головному мозку, органах черевної порожнини та деяких інших.

Рецидиви після оперативних втручань у хворих з диференційованими формами пухлин, спостерігаються в 20-30% випадків, а у хворих з недиференційованими формами - до 80% спостережень. Основною причиною розвитку рецидиву вважають нерадикальність хірургічного втручання.

Клініка. Рак щитовидної залози особливо на початку розвитку не має специфічних клінічних ознак. Симптоми даної патології спостерігаються при багатьох інших патологічних процесах у залозі, особливо при зобі. Тому діагностика раку на ранніх стадіях розвитку складна, потребує досвіду і використання спеціальних методів діагностики.

Суб'єктивні відчуття хворих на початку захворювання незначні. Іноді з'являються почуття напруженості, тиску в ділянці залози. Больовий синдром на початку розвитку раку теж не характерний. Загальний стан хворих в цей час не змінюється. Збільшення пухлини призводить до появи більш чітко виражених симптомів.

Основним місцевим симптомом раку є збільшення щитовидної залози та поява в ній щільної ділянки або вузла в одній із часток. Пальпаторно злоякісна пухлина більш щільна та твердіша за доброякісну. Але папілярна аденокарцинома через наявність в ній кистозних порожнин теж може мати м'яку та еластичну консистенцію.

Об'єктивним обстеженням під час пальпації можна виявити чіткі межі та гладку поверхню, що свідчить про обмежений ріст. В інших випадках пальпацією виявляється неправильна форма, нечіткі границі, що характеризує інфільтративний ріст новоутворення.

Важливим фактором, що визначає пухлину є характер її росту, коли на фоні тривалого існування дифузного або вузлового зобу з'являються або прогресують нові вузли або ущільнення. Поява в подальшому симптомів стиснення органів шиї пухлиною щитовидної залози змушує хворих звернутись до лікаря.

Темп росту має вирішальне значення у визначенні ступеня злоякісності пухлини. Якщо пухлина збільшується поволі, довго не викликає місцевих та загальних порушень, то таке новоутворення має невеликий ступінь злоякісності і нерідко злоякісний характер новоутворення визначається тільки гістологічним дослідженням після оперативного втручання. В інших випадках новоутворення розвивається швидко та за короткий термін приводить хворих до смерті. Такий характер прогресування мають високозлоякісні пухлини.

По мірі росту та розвитку рак щитовидної залози проростає капсулу і починає розповсюджуватись на сусідні тканини та органи, з'єднується з ними, іноді проростає в шкіру, стінку трахеї, глотку, рідше в стравохід, м'язи, судинно-нервовий пучок. Може стискати блукаючий та зворотний і, навіть, симпатичний нерви. Вражає пухлина і магістральні судини, такі як внутрішня яремна вена, сонна артерія та інші. Іноді в венах розвиваються тромбози з повною обтура-цією просвіту судини.

В пізній період з'являється біль, який пов'язаний з враженням нервів шийного сплетення, рідше плечового сплетення з іррадіацією болю в потилицю, вухо, зону надпліччя.

В рідкісних випадках ракова пухлина локалізується в загрудинному просторі. У таких хворих виникають явища стискання та зміщення органів та судин середостіння. Може розвинутись мережа розширених підшкірних вен, легко виникає задишка, ядуха, з'являється кашель, а в харкотинні - іноді кров.

Може розвинутись несправжня запальна форма раку щитовидної залози, яка перебігає гостро, з підвищенням температури тіла, місцевими запальними симптомами, що нагадує гострий тиреоїдит або струміт. Це найбільш важка та безнадійна форма раку.

В переважній більшості (80-95%) випадків у хворих функція залози зберігається. Але в ряді спостережень вона змінюється. Серед цих рідкісних випадків частіше маніфестує себе тиреотоксикоз і дуже рідко спостерігається гіпотиреоз.

З метою визначення функції щитовидної залози вивчають основний обмін, який свідчить про кількість виробленого тиреоїдного гормону. За норму вважають зміни від -10% до +20% від сталої величини. Частіше у хворих на рак щитовидної залози спостерігається нормальний основний обмін (65-75%). Буває він понижений або підвищений. Та більш сучасним методом вивчення функції щитовидної залози є вимірювання концентрації гормонів у сироватці чи плазмі крові з використанням радіоімунологічного або іму-норадіометричного аналізів. При цьому виявляють концентрацію вільного тироксину, трийодтироніну, процент зв'язування трийодтироніну та тироксин-зв'язуючого глобуліну. Проведення таких досліджень показало, що у більшості хворих на рак щитовидної залози спостерігається еутире-оїдний стан.

Клінічний перебіг раку щитовидної залози характеризується різноманіттям форм та проявів. Серед них доцільно виділити пухлину з прихованим перебігом. Така пухлина характеризується невеликими розмірами і відсутністю клінічних проявів. Поряд з пухлиною виникають регіонарні метастази, або рідше віддалені, що дають клінічні симптоми, і за якими діагностується захворювання.

Частота прихованого раку коливається за даними дослідників від 5 до 25%. Частіше така форма новоутворення зустрічається у жінок. Буває вона при всіх гістологічних формах пухлин і походить з будь-яких клітин щитовидної залози. Проявляє себе однобічними метастазами, а в 15-20% зустрічаються двобічні метастази.

Дуже рідко рак щитовидної залози виникає із залишків щитоязичної протоки. Такими залишками вважаються сре- динні кісти, зв'язані з ними нориці, які є наслідком особливостей ембріонального розвитку щитовидної залози. Через рідкість такої форми раку знання про них обмежені. Діагноз нерідко ставиться випадково. Перебіг такої пухлини більш злоякісний, ніж класичної форми.

Дуже рідко первинна пухлина щитовидної залози може виникати в аберантній щитовидній залозі. Остання може локалізуватись на боковій поверхні шиї, в її глибоких відділах і, навіть, в корені язика або під слизовою оболонкою глотки. Слід пам'ятати, що за рак аберантної залози нерідко приймають поодинокі метастази в лімфовузлах із прихованого рака, а тому помилково лікують метастази без лікування основного вогнища.

Важливо пам'ятати, що рак щитовидної залози в 10-30% може виникати і рости мультицентрично. Причому, в 20-30% мультицентричний ріст виявляють в обох долях, а решта буває в одній частці залози. Про таку властивість виникнення раку необхідно добре пам'ятати, тому що це впливає на вибір методу оперативного лікування.

Методи діагностики. Рак щитовидної залози відноситься до зовнішніх локалізацій пухлин, а тому діагноз необхідно встановлювати в І та II стадіях. III стадія пухлини вважається запущеним раком. Встановити діагноз хворому з ІІІ-ІУ стадіями процесу не важко, тому що наявні всі зовнішні озна-ки злоякісної пухлини. Але встановити діагноз при І-ІІ ст. захворювання важко через відсутність характерних ознак. У цих хворих клінічні ознаки раку, характерні і для інших захворювань (базедова хвороба, вузловий зоб, тиреоїдити, струміти тощо). У таких випадках діагностика захворювання грунтується на спеціальних методах дослідження щитовидної залози.

Термографічний метод діагностики грунтується на виявленні підвищеної температури в ділянці пухлини. Як правило, в злоякісних пухлинах температура підвищена на 3°С і встановлюється вона спеціальним термографом.

Радіонуклідне сканування відноситься до ефективного методу обстеження. Воно грунтується на виявленні "холодних" ділянок у залозі, де відбувається невелике накопичення радіонуклідів. В якості радіонуклідів найбільш часто використовують Л31. Крім останнього можна використовувати такі радіонукліди, як Те99т, Л32, (8е75)-метіонін, (Оа67)-цитрат, Сз та деякі інші. Після введення радіонуклідів в організм, вони затримуються нормальними клітинами щитовидної залози, і накопичуються в підвищеній кількості. У малігнізованих клітинах залози радіонукліди накопичуються мало або взагалі не затримуються, що на сканограммі відображається у вигляді "холодного" вогнища. За допомогою радіонуклідного сканування можливо виявити пухлину розмірами 1,0-1,5 см і більше.

Для діагностики пухлини використовують рентгенологічні методи. До них відносяться обзорна рентгенографія, рентгенотомографія, пневмотиреоїдографія, артеріографія щитовидної залози.

Набула великого значення ультразвукова томографія. Да-ний метод дозволяє виявити пухлину 0,5-1,0 см, але визначити доброякісний це процес, чи злоякісний за допомогою УЗД нерідко важко. Цінність сонографії і в тому, що з її до-помогою можна провести цілеспрямовану пункційну біопсію, коли пункційна голка під контролем екрану вводиться безпосередньо в патологічний вузол.

Комп'ютерна томографія в діагностиці пухлин щитовидної залози теж має велике значення. З її допомогою існує можливість виявити новоутворення до 0,5 см та визначити його властивості: щільність, межі, локалізацію, чіткість, наявність кіст, розповсюдженість процесу та інші. Променеве навантаження в даному випадку невелике, а діагностична спроможність досягає 80-89%.

Найбільш точним та достовірним методом обстеження є морфологічне дослідження пухлини. Матеріал для такого дослідження отримують ще до операції пункційною біопсією новоутворення. Проводять пункцію патологічної ділянки або вузла, аспірацією отримують тканинні елементи пухлини, потім проводиться цитологічне дослідження пунктату. Розроблено спеціальні голки, за допомогою яких можна виконати трепан-біопсію та гістологічне дослідження тканини з пухлини залози. Морфологічний метод високоефективний і кваліфіковане його виконання дозволяє діагностувати рак майже в 100% випадків.

Лікування. Основним методом лікування раку щитовидної залози є хірургічне втручання. Обов'язковою умовою якісного виконання оперативного втручання є дотримання принципів зональності та футлярності. Об'єм оперативного втручання залежить від ступеня розповсюдженості процесу, гістологічної будови та гістогенезу, темпів росту пухлини, стадії та віку хворих. Хірургічне втручання повинно відповідати основним вимогам: радикальність оперативного втручання а також збереження ендокринної та функційної достатності.

Під час оперативних втручань необхідно зберігати зворотні гілки блукаючих нервів, паращитовидні залози, по можливості залишити невелику ділянку залози для підтримки її функції- 3 метою абластичного видалення пухлини необхідно екстирпацію проводити екстракапсулярно.

Серед операцій з приводу рака щитовидної залози виділяють гемірезекцію щитовидної залози з видаленням перешийка, субтотальну резекцію залози та тиреоїдектомію. З міркувань онкологічного радикалізма, енуклеація вузла або обмежена резекція частки залози, як радикальні операції не повинні виконуватись. Субтотальна резекція залози полягає в видаленні половини залози, перешийка та основної частини протилежної частки. Під час таких операцій залишають невелику ділянку біля 3,0 г верхньо-задньої частини органа з прилеглими тільцями паращитовидних залоз. При наявності віддалених метастазів та у хворих з особливо злоякісними пухлинами доцільно проводити паліативні оперативні втручання. Під час оперативного втручання доцільно робити пункційну біопсію підозрілих ділянок залози з терміновим цитологічним дослідженням. Отримані результати морфологічного дослідження сприяють більш точному вибору обсягу оперативного втручання. Гемірезекцію щитовидної залози проводять хворим з моноцентричним ростом диференційованих форм пухлини в І-ІІ ст. процесу. В переважній більшості випадків при диференційованих формах виконують субтотальну резекцію щитовидної залози. Тиреоїдекто-мія пропонується хворим з мультицентричним ростом диференційованих форм в обох половинах органа, при медулярних та недиференційованих раках. Лімфоаденектомія регіонарних лімфовузлів хворим на рак щитовидної залози виконується у випадках наявності метастазів або при підозрі на них. У випадках зовні нормальних лімфовузлів лімфоди-секцію пропонують не виконувати. Таким хворим показане активне спостереження у онколога, ендокринолога або хірурга. При наявності невеликої кількості метастазів у по- верхневих шийних лімфовузлах показана поверхнева фас-ціально-футлярна лімфоаденектомія. У випадку враження метастазами глибоких шийних лімфовузлів проводять лімфоаденектомію за методикою Крайля, нерідко у обмеженому варіанті. При цьому, як правило, не виконують видалення лімфовузлів підборідної та підщелепної області.

В якості спеціальних методів лікування рака щитовидної залози може використовуватись променева терапія. Остання буває дистанційною гамма-терапією або радіоактивним йодом. Променева гамма-терапія проводиться до оперативного втручання або після його виконання. До операції проводиться променева терапія у хворих з недифе-ренційованим та медулярним раком. Високодиференційовані пухлини мало чутливі до такого впливу. Виконується гам-ма-терепія за радикальною програмою з сумарною опромінюючою дозою 45-50 Гр. Показанням для післяопераційної променевої терапії вважають недиференційований рак щитовидної залози, недостатньо радикально виконану операцію у хворих з розповсюдженим раком, та рецидивний рак щитовидної залози. Таким хворим проводять сумарну дозу опромінення 40-50 Гр.

Лікування радіоактивним йодом (ІЗи) обумовлено тим, що клітини ракової пухлини здатні захоплювати і накопичувати атоми йоду. Якщо останній радіоактивний, то він вибірково опромінює ракову пухлину і веде до її загибелі. Захоплюють йод функційно активні папілярні та фолікулярні ракові пухлини. Недиференційований рак функційно неактивний, а тому йоду не захоплює. Існують повідомлення, що йод захоплює і медулярний рак. Найбільш доцільно лікувати радіоактивним йодом віддалені метастази, тому що первинна пухлина та регіонарні метастази добре лікуються хірургічним методом. Променеве лікування віддалених метастазів призводить до повного регресу метастатичних вузлів і значно подовжує життя хворих.

В останні ЗО років проводиться лікування раку щитовидної залози гормональними препаратами. Гормонозалеж-ними є диференційовані форми РЩЗ. Доведено, що рак розвивається на фоні гіпотиреозу. Гіпертиреоз, навпаки; затримує або веде до регресу пухлини. Тому багато дослідників пропонують призначати тиреотропний гормон гіпофізу. Інші вчені проводять лікування тиреоїдними гормонами в зв'язку з тим, що пригнічення виникнення і росту рецидивів та метастазів повинно бути постійним, то і лікування названими гормонами необхідно проводити безперервно і тривало в післяопераційному періоді. Гормонотерапія ви-користувується при генералізованних формах процесу.

Хіміотерапевтичне лікування раку щитовидної залози не набуло широкого клінічного використання через резистентність пухлини, низьку її чутливість до сучасних препаратів. Але клініцисти ведуть пошуки таких препаратів, схем та можливостей впливу на злоякісні пухлини, особливо на недиференційовані форми.