Анаэробная гангрена

Анаэробная гангрена. Осложнение ран анаэробной кло-стридиальной инфекцией характеризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей с образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией. Анаэробная инфекция вызывается внедрением в рану спорообразу-ющих анаэробных микробов (Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum).

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размоз-жением и ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминозы, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.

Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, боли в ране, боли и болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, чувство давления повязки.

При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность крас» раны, появление пузырей на коже, следы вдавления пони жи или лигатуры, наложенной на конечность, «врезывание» швов. Отечная ткань остается неизмененной после надавливания пальцем. На отечность ее указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации) делает диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей и его трудно определить в начальном периоде заболевания. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей, с помощью повторных исследований можно выявить нарастание отека.

Сочетание таких симптомов, как боль, высокая температура тела, увеличение объема конечности, служит неотложным показанием для немедленной ревизии раны. Указанная триада признаков относится к ранним признакам анаэробной инфекции.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное с неприятным запахом (рис. 34). Такой вид локализованной анаэробной инфекции носит название клостридиального целлю-лита.

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до двух суток. Затем происходит быстрое нарастание отека конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым (рис. 35). В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина такого бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостриди-альный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.

При осмотре раны в случае развившейся гангрены определяется выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей являются неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции. Отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой вторичной гнойной инфекции.

Бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму, позволяет определить наличие крупных грампо-ложительных палочек, что может быть использовано для подтверждения диагноза при соответствующей клинической картине. Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но исходя из результатов исследования можно корректировать специфическую терапию.

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран. Особенно важное значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангре-нозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 МЕ (по 10000 МЕ против основных возбудителей инфекции — (Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum).

Ленение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция—широкое рассечение раны, рассечение фасци-альных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. В тяжелых случаях при необратимости изменений прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептиков — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при наличии переломов костей обязательно иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применять циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят внутривенно капель-но медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 МЕ — по 50000 МЕ против трех основных возбудителей— Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum). Сыворотку разводят в 300—400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя вводят соответствующую одноименную сыворотку. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Если диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг, то проба положительная. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, если через 30 мин реакция отсутствует, вводят дозу сыворотки внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезин-токсикационная трансфузионная терапия—до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезаменители дезинтоксикационного действия — гемодез, неоком-пенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию,— реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезаменители). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение. Из антибактериальных препаратов применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, полу синтетические тетра-циклины (см. Биологическая антисептика).

В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает оксибаротерапия. Она позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, не прибегая к ранним ампутациям конечности. При этом основные принципы хирургического лечения остаются неизменными.