Биологическая антисептика

Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных 1аболеваний применяются препараты биологического происхождения. Среди антибактериальных препаратов анти-ипотики занимают важное место. Применение их в современных условиях представляет значительные трудности, чю обусловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры — распространением лекарственной устойчивости микроорганизмов. Основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются стафилококки и грамотрицательные бактерии (кишечная палоч-ка, протей, палочка сине-зеленого гноя и др.), которые приобрели высокую степень антибиотикорезистентности и ц;|/кс антибиотикозависимости вследствие мутагенного мгпспшя антибиотиков. Среди возбудителей гнойно-моспалительных заболеваний определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы — неспоро-оирл чующие (неклостридиальные) анаэробы и главным ооразом бактероиды, отличающиеся природной устойчи-аосп>ю к большинству антибиотиков.

Основными антибиотиками, применение которых пока-'..п!о для лечения и профилактики воспалительных заболе-п.-ишй, являются следующие.

Пенициллины. Одним из наиболее активных является от шлпенициллин (природный антибиотик). Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: I) пенициллиназоустойчивые (оксациллин, метициллин, диклоксациллин), отличающиеся активностью в отношении грамположительной микрофлоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации(пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, остеомиелит, абсцесс и флегмона мягких тканей, раны); 2) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс — комплексный препарат ампициллина и оксациллина, карбенициллин). Эти препараты эффективны при лечении ожогов, перитонитов, раневых инфекций, вызванных палочкой сине-зеленого гноя, протеем.

Цефалоспорины. К этой группе относятся цепорин (цефалоридин), кефзол (цефазолин), цефалолитин, цефа-лексин—-цефалоспорины первого и второго поколений. Полусинтетические цефалоспорины — цефтазидим, мокса-лактам, цефатаксим (клафоран) и др.

Аминогликозиды. К ним относятся гентамицин, канами-цин, сизомицин, тобрамицин; полусинтетические амино-гликозиды — амикацин.

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, ок-ситетрациклин, полу синтетические тетрациклины — метациклин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин).

К другим антибиотикам, применяемым для борьбы с гнойной инфекцией, относятся линкомицин, фузидин, эритромицина фосфат (из группы макролидов).

Антибиотиками широкого спектра действия, оказывающими бактерицидное действие как на грамотрицатель-ную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс), цефалоспорины и аминогликозиды, по-лусинтетические тетрациклины.

К средствам биологической антисептики относятся протеолитические ферменты. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное действие и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны протеолитические ферменты животного происхождения — трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза; бактериального—террилитин, стрептокиназа, коллагеназа, аспераза, рибонуклеаза, ируксол; растительного— папаин, броме л айн.

Протеолитические ферменты применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв. На рану или язву после их обработки раствором перекиси водорода или фурацилина накладывают салфетки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засыпают порошком ферментов. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза), которые накладывают на рану или язву. Применяют препараты до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы препарата различны и указаны в инструкции по их применению.

Растворы ферментов используют для внутриполо-стного введения: в превральную полость при гнойном плеврите, в полость сустава при гнойном артрите, в полость абсцесса. Вводят препараты путем пункции полостей или через дренажные трубки после предварительного удаления гноя путем аспирации. По специальной методике вводят раствор ферментов путем пункции абсцесса легкого через грудную стенку, если абсцесс не дренируется через бронхи. При остеомиелите ферменты попадают в костномозговой канал или костную полость с помощью пункции кости иглой или через дренажи, проведенные во премя операции. При гнойных свищах последние промывают растворами ферментов. При гнойных заболеваниях легких применяют ингаляции протеолитических ферментов с помощью ингаляторов или вводят их в бронхи и/ш полость абсцесса легкого через катетер или бронхо-скоп.

Ирм лечении воспалительных инфильтратов ферменты прнмепмют методом электрофореза. Для этих целей т -по/и, чуют трипсин пли химотрипсин. Как противовоспалительные средства протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) вводят внутри- мышечно или внутривенно. Доза этих препаратов 0.07 мг/кг.

Протеолитические ферменты вместе с раствором ново-к.IIта могут применяться для инфильтрации тканей при начальных формах воспаления или входить в состав раетиоров для новокаиновых блокад. Так, при на-чаш.пых формах мастита выполняют ретромаммарную • мкжаду (см. Местная анестезия): в ретромаммарное пространство вводят 70 — 80мл 0,25% раствора ново- | апна, 10мг химотрипсина или трипсина и 500 000 ЕД | .шамицина. Основные действия и последовательность их выполнения мри проведении антибиотикотерапии Определение показаний к антибиотикотерапии. Антибиотики не следует применять в тех случаях, когда в них нет необходимости. Назначение антибиотиков необосно ц.ипю и даже может принести вред при насморках, • |мрингитах, фурункулах, неясном субфебрилитете и т. д. Лечение антибиотиками дополняет, но не заменяет прургическое вмешательство. Из-за переоценки возмож- п.н тсй антибиотикотерапии можно пропустить момент, • о| да необходимо приступить к первичному или дополни- !.-'и,ному оперативному вмешательству. Успех лечения с гнойно-воспалительными заболеваниями определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя раневой инфекции или их ассоциаций.

Выявление противопоказаний. Недооценка противопоказаний к назначению антибиотиков может привести к тяжелым осложнениям. Большинство осложнений можно предупредить, если учитывать анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций в прошлом или в настоящее время, перенесенных или имеющихся заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата и т. д. Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью (нефрит, пиелонефрит, нефроз), являются противопоказанием к назначению аминогликозидов. При заболеваниях крови (анемии) противопоказано назначение хло-рамфеникола, левомицетина; при заболеваниях органа слуха, особенно неврите слухового нерва, противопоказаны аминогликозиды, полимиксины. По строгим показаниям следует назначить антибиотики при беременности из-за их токсического действия на развивающийся плод. При назначении антибиотиков следует учитывать основные аллергические и токсические реакции на антибактериальные препараты (табл. 1). Анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы (бронхиальная астма, крапивница) должны служить показанием для проведения специальных проб на переносимость больным антибиотиков.

Выбор антибиотика. В каждом случае выбор лекарственного препарата определяется видом возбудителя. Основными противостафилококковыми антибиотиками в современных условиях являются полусинтетические пени-циллиназоустойчивые пенициллины (диклоксациллин, ок-слциллин, метициллин), оказывающие воздействие на резистентную стафилококковую флору. При устойчивости стафилококков к указанным антибиотикам или при аллергии к пенициллинам показано применение линкомицина, фузидина, гентамицина в сочетании с цефалоспоринами. ')ти антибиотики эффективны и при гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных бактероидами.

При гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией, высокой эффек-тшшостью обладают сочетания полусинтетических пени-циллинов и аминогликозидов. Левомицетин, хлорамфени-кол применяют при заболеваниях, вызванных анаэробной псспорообразующей флорой.

При инфекциях, вызванных протеем, эффективным оказывается сочетание карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, показано лечение антибиотиками макролидной группы (эритромицин), линко-мицином, левомицетином. Последний наиболее эффекти-нен в сочетании с аминогликозидами. Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих анаэробов, бактероидов обладает химический антисептик метронидазол (трихопол).

Среди антибиотиков имеются различия в их действии па микробную клетку. Так, аминогликозиды и полимикси-1П.1 действуют на размножающихся микробов, а на те же миды возбудителя вне периода размножения они не зывают действия. Поэтому применение указанных гибиотиков при хронической инфекции малоэффек- но.

Определение антибиотикорезистентности. Антибиотики дует назначать с учетом чувствительности к ним робной флоры. Посевы гноя, мокроты, крови, экссул должны проводиться каждые 5 — 7 дней, чтобы Е ;-время сменить антибиотики при появлении к ним устой- :ости микробной флоры. В тех случаях, когда выделить Еозбудителя и определить его устойчивость к антибиоти- : невозможно, применяют антибиотики широкого спектp действия, а затем, когда возбудитель выделен и опреде-~ена его чувствительность к антибиотикам, назначают те .нтибиотики, к которым микробная флора чувствительна.

Подбор и комбинации антибактериальных препаратов. Комбинированное применение антибиотиков особенно показано при микробных ассоциациях. При подборе антиби-иков следует учитывать взаимодействие между ними, которое может быть синергическим, антагонистическим индифферентным (препараты не влияют на активность друг друга). Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергическим действием (табл. 2). При этом •:икрофлора должна быть чувствительна ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию.

Наиболее рационально сочетание антибиотиков с различным спектром действия. Сочетание антибиотиков, принадлежащих к одной группе препаратов, не рекомендуется из-за суммирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при совместном применении этих препаратов или же при замене одного препарата другим из этой же группы. Исключение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе и полусинтетические.

Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков, применяемых против некоторых возбудителей гнойной инфекции, являются следующие: метициллин + канамицин — против золотистого стафилококка; ампициллин + канамицин; ампициллин + гентамицин; пенициллин + гентамицин — против протея; карбенициллин + гентамицин (пиопен); карбеницил-лин + канамицин (пиопен) — против синегнойной палочки; цефалоспорины + канамицин — против клебсиеллы; цефалоспорины + стрептомицин; пенициллин + стрептомицин; пенициллин + канамицин; ампициллин + стрептомицин— против энтерококка.

Из химиотерапевтических препаратов в сочетании сантибиотиками широко применяются сульфаниламидные, нитрофурановые препараты, производные хиноксалила и т. д. Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и некоторые другие) при комбинации с антибиотиками задерживают образование лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов.

Усиление побочного действия наблюдается при одновременном назначении таких антибиотиков, как аминогли-козиды и полимиксины, левомицетин и ристомицин, лево-мицетин, сульфаниламиды и нитрофураны. Во время операций под эфирным наркозом применение аминоглико-зидов может вызвать тяжелые осложнения в виде апноэ.

Выбор дозы препарата. Антибактериальное действие (бактериостатическое или бактерицидное) препарат оказывает при определенной концентрации в очаге воспаления или в крови при длительном воздействии. Самый низкий терапевтический уровень препарата называется минимальной подавляющей концентрацией (МПК), ниже которой антибактериальное действие препарата не проявляется, лечебный эффект не достигается и быстро наступает устойчивость микрофлоры к антибиотикам. Если концентрация антибиотиков в крови будет чрезмерно высокой, то препарат наряду с антибактериальным будет оказывать и нежелательное токсическое воздействие на организм больного. Поэтому разовая доза антибиотика, периодичность и пути его введения должны соответствовать инструкции, прилагаемой к каждому препарату, с учетом локализации и характера заболевания.

Наблюдение за состоянием больного. Для выявления ранних признаков осложнений антибиотикотерапии необходимо наблюдать за состоянием больного. Общие анализы крови и мочи следует проводить каждые 4 — 5 дней. Признаками начинающихся осложнений являются лейкопения, эозинофилия, анемия, появление в моче белка, цилиндров, дрожжевых грибов. Появление сыпи свидетельствует об аллергической реакции. Положительная динамика при исследовании крови (уменьшение лейкоцитоза, нормализация формулы крови, снижение СОЭ), снижение температуры тела говорят об эффективности проводимой терапии. Антибиотикотерапия должна проводиться не изолированно, а в сочетании с витаминотерапией, восполнением белкового дефицита, восстановлением электролитного баланса и т. д. Антибиотикотерапия не заменяет оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Определение длительности лечения антибиотиками. Оно обусловлено стиханием воспалительных явлений и нормализацией температуры тела. В острых случаях обычная продолжительность курса лечения антибиотиками составляет 5 — 7 дней. При необходимости продлить лечение производят смену препаратов. Раннее прекращение антибиотикотерапии чревато обострением заболевания, а чрезмерно длительное лечение может привести к осложнениям (дисбактериоз, токсическое действие на организм).