Метод постоянного вытяжения

Метод постоянного вытяжения предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Последний ннд вытяжения наиболее эффективен.

При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать следующие положения:

вытяжение следует проводить в среднефизиологиче-смш положении поврежденной конечности, т. е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это до- стигается полусогнутым положением конечности, уложенной на шины Белера, Богданова;
проводить репозицию следует по оси центрального костного отломка, т. е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального;
нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков;
необходимо создание противовытяжения, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижних конечностей. В таком положении масса тела больного создает противовытяжение.

Для скелетного вытяжения необходим следующий набор стерильных инструментов: спицы Киршнера или ЦИТО, специальная ручная дрель ЦИТО для проведения спицы или электродрель. Проведение спицы осуществляется в операционной, ногу больного после обезболивания места перелома укладывают на лечебную шину Белера. Обрабатывают операционное поле по общепринятым правилам и проводят местную анестезию: 0,5% раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же способом в месте выходного отверстия спицы. При переломе бедренной кости спицу проводят сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника, или за бугристостью болыпеберцовой кости—на 1,5—2 см кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь. При переломах голени спицу проводят через пяточную кость — на 3—4 см кзади и книзу от лодыжки. При переломе плечевой кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2—3 см дистальнее верхушки отростка и на 1 — 1,5 см вглубь от его поверхности.

Спицу проводят через кость ручной или электрической дрелью. Кожу прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго перпендикулярно к продольной плоскости кости. Движениями рукоятки или включением электродрели начинают вращать спицу и проводят ее через кость. Как только спица прошла кость и выступает в подкожной клетчатке с противоположной стороны, вращение прекращают, кожу накалывают на спицу (чтобы предупредить наматывание кожи и ее дополнительную травму при вращении) и вновь продвигают спицу путем вращения так, чтобы с обеих сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу смазывают йодной настойкой и наклеивают клеолом марлевые шарики, их к концам спицы крепят винтами специальные фиксаторы, которые прижимают марлевые шарики к коже и предупреждают смещение спицы в ту или другую сторону. На спицу надевают скобу, которую прикрепляют винтами и специальным ключом, вращая винт на скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание кости спицей во время вытяжения.

Затем больного перевозят в палату, не снимая ноги с шины, перекладывают вместе с шиной на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. К скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз. На подошву наклеивают клеолом бинт, конец его со стороны пальцев перебрасывают через блок и фиксируют на нем небольшой груз, который позволяет удерживать стопу под прямым углом и тем самым предупреждает образование «конской стопы».

Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, проводить движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломах нижней конечности равен 15% от массы тела при переломе бедра и 10% от массы тела при переломе голени или же он равен первой цифре массы тела при переломе голени и первой цифре массы тела+половина ее значения при переломе бедра. Противотяга при постоянном вытяжении создается массой тела за счет поднятия ножного конца кровати с использованием специальных подставок под ножки кровати. Для обеспечения достаточной противотяги кровать поднимают на различную высоту в зависимости от применяемого груза: при грузе 6—10 кг—на 30 см, при грузе 11 —15 кг—на 70 см.

Репозиция отломков длится 1—3 дня, после чего наступает репарационный период — образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4—6 нед в зависимости от локализации и вида перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков груз увеличивают постепенно, в течение суток, начиная с 4—5 кг и каждые 2 ч добавляют 1—2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшают до 4—5 кг, чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Для создания благоприятных условий для консолидации переломов необходимо полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеполная интерпозиция мягких тканей. Полная интерпозиция всегда приводит к образованию ложного сустава; 4) образовавшиеся дефекты кости вследствие удаления костных осколков, резекции кости; 5) остеомиелит костных отломков в зоне перелома; 6) трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдавлением сосудов и нервов конечности, значительной травмой мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характера относятся истощающие заболевания, недостаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации являются патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома). Дифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование, при котором определяется склерозирование концов костных отломков, наличие щели между отломками. Для ложного сустава характерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежего перелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно их сопоставляют. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции иссекают рубцовые ткани между отломками, освежают их концы, вскрывают костномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Костные отломки фиксируют с помощью компрессионного аппарата или костными аутотрансплантатами, или операцией по типу «русского замка». Хорошие результаты дает сочетание костно-пластических операций и компрессионного остеосинтеза.