Обследование больного с перитонитом

Особенность обследования больного с перитонитом. При переходе воспаления на брюшину с органов брюшной полости клинические признаки перитонита присоединяются к признакам заболевания, явившегося источником перитонита. В последующем при распространении воспаления по брюшине и переходе процесса в токсическую или терминальную фазу, признаки заболевания, явившегося источником перитонита, не всегда удается определить.

Больные с перитонитом жалуются на боли в животе, жажду, слабость, рвоту, одышку. Боли носят постоянный характер, локализация их в начале заболевания может быть различной в зависимости от источника воспаления, затем боли распространяются на половину, этаж живота или на весь живот. При скоплении экссудата в поддиаф-рагмальном пространстве боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, при скоплении в малом тазу — в прямую кишку, промежность.

Нарастание болей может быть постепенным (при воспалении того или иного органа) или боли появляются сразу, носят резкий характер («удар кинжалом»), как это бывает при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болей и их локализация определяются основным заболеванием: например, при остром холецистите они носят схваткообразный характер и локализованы в правом подреберье, при острой кишечной непроходимости боли сильные, схваткообразные, а при развитии перитонита и пареза кишечника интенсивность их уменьшается, они становятся постоянными.

При осмотре больных отмечаются заострение черт лица, бледность, учащение дыхания. Пульс частый, наполнение его изменяется по мере нарастания перитонита, артериальное давление снижается, язык сухой, обложен.

Живот при осмотре в начале заболевания не изменен или умеренно вздут. Выраженное вздутие живота отмечается при развившемся перитоните. В акте дыхания он не участвует или отстает в дыхании одна его половина, определяется реберный тип дыхания. При прободном перитоните в начале заболевания живот может быть втянут. Перистальтические кишечные шумы при перитоните в токсической или терминальной фазе не выслушиваются. При перкуссии живота выслушивается высокий тимпанический звук, в отлогих местах живота он укорочен вследствие скопления экссудата.

При пальпации живота болезненность вначале определяется в области локализации источника перитонита, а затем распространяется на несколько областей, половину живота или на весь живот.

Важным симптомом перитонита является напряжение мышц брюшной стенки. Для определения этого симптома следует проводить нежную пальпацию двумя руками, положив ладони на симметричные области брюшной стенки. Перемещая руки с легким нажатием на брюшную стенку, сравнивают состояние мышц: уплотнение, сопротивление стенки при пальпации указывают на напряжение мышц. Резко выражено напряжение мышц при перфора-тивном перитоните (живот, как доска). Причиной напряжения мышц является рефлекторная, защитная реакция брюшной стенки, обусловленная болью. Наряду с напряжением мышц брюшной стенки к постоянным симптомам перитонита относится симптом Щеткина—Блюмберга. В основе его лежит усиление болей в животе при сотрясении брюшины. Для выявления этого симптома осторожно надавливают на брюшную стенку пальцами и резко отдергивают руку. Возникающее сотрясение брюшной стенки и брюшины приводит к усилению болей при наличии воспаления брюшины.

При лабораторном исследовании крови отмечаются лейкоцитоз, при распространенном перитоните достигающий 15,0 — 20,0-109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия; СОЭ увеличена, в моче определяются белок, цилиндры.

При обзорной рентгенографии брюшной полости при перитоните можно определить свободный газ вследствие прободения полого органа; при развившемся парезе кишечника— вздутие кишечных петель и жидкости в них.

Для установления диагноза перитонита необходимо наличие ряда симптомов, из которых достоверными считаются боли в животе, болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга, сухой язык, учащение пульса, высокая температура тела, несоответствие (отставание) частоты пульса температуре, высокое содержание лейкоцитов со сдвигом формулы влево, наличие свободного газа в брюшной полости. В сомнительных случаях для уточнения диагноза пин источника перитонита проводят лапароскопию. Приустановлении диагноза перитонита необходимо определить как распространенность его, так и фазу развития.