Сепсис

Сепсис — общая гнойная инфекция, представляющая собой тяжелое инфекционное заболевание, осложняющее течение местных гнойно-воспалительных процессов. Сепсис вызывается различными возбудителями и их токсина ми и выражается в своеобразной реакции организма без каких-либо специфических проявлений.

Жалобы больного разнообразны и не всегда отражают тяжесть его состояния. При выяснении жалоб необходимо особо обратить внимание на повышение температуры, ее изменения в течение суток, наличие озноба, его продолжительность и повторяемость. Следует выяснить самочувствие, состояние аппетита и психическое состояние (эйфория, апатия).

При внешнем осмотре больного обращает внимание усталый, иногда безучастный взгляд. Лицо в начале заболевания нередко гиперемировано, щеки пылают, но спустя несколько дней лицо становится бледным. Бледность кожи лица особенно выражена при ознобе. В далеко шшедших случаях бледность сочетается с впалостью щек, кшадением глазных яблок (ввалившиеся глаза).

Очень рано при остром сепсисе появляется иктерич-ность склер, а затем кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа становится сухой, иногда покрывается липким потом. Проливные поты, сменяющие потрясающие ознобы, могут быть очень выражены, больные вынуждены в течение дня несколько раз менять белье. В ряде случаев можно определить на коже внутренней поверхности предплечий и голеней петехиальные кровоизлияния, иногда в ниде пятен и полос.

Довольно часто при сепсисе появляются герпес на губах, повышенная кровоточивость слизистых оболочек полости рта. В конъюнктиве глаз могут быть точечные кровоизлияния, губы, как правило, бледные, а в далеко «ашедших случаях с синюшным оттенком. В тяжелых случаях сепсиса дыхание затруднено: раздуваются крылья носа, напрягаются мышцы шеи.

В ряде случаев на коже появляются уплотнения (инфильтраты) с гиперемией кожи над ними, что говорит о появлении метастазов гнойной инфекции при септикопи-гмии. В местах сдавления кожи (область крестца, лопаток, остистых .отростков позвонков, седалищных бугров) определяются выраженная гиперемия, побледнение или некроз кожи, что говорит о начинающихся или развившихся пролежнях, которые довольно рано появляются у больных сепсисом.

Повышение температуры тела при сепсисе относится к постоянным симптомам. В начале заболевания или в период расцвета его температурная реакция бывает трех пшов: 1) ремиттирующая лихорадка, при которой разница между утренней и вечерней температурой составляет —3° С, наблюдается при септикопиемии (сепсис с мета-I I-азами); 2) постоянная лихорадка, когда температура постоянно держится на высоких цифрах и разница между утренней и вечерней температурой составляет 0,5° С, реже ГС, встречается при септицемии; 3) волнообразная лихорадка при_септикопиемии: периоды субфебрильной температуры после вскрытия и дренирования гнойного очага сменяются подъемом ее до 39—40° С, что обусловлено появлением новых гнойных метастазов. При затянувшемся сепсисе, переходе процесса в хронический температура становится иррегулярной, не имеющей каких-либо закономерностей. Лихорадочный период может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев, в конечной стадии сепсиса при выраженном истощении температура тела обычно нормализуется.

К постоянным симптомам сепсиса относятся ознобы. Они соответствуют массивному выходу из очагов воспаления в кровяное русло микроорганизмов или их токсинов. Периодичность ознобов бывает различной: они могут повторяться ежедневно, несколько раз в день или через несколько дней. После ознобов отмечается значительное повышение температуры. Довольно постоянным симптомом сепсиса является обильный проливной пот.

Вследствие интоксикации сердечной мышцы при сепсисе (токсический миокардит) у больных довольно рано появляется учащение пульса, по мере развития заболевания наполнение пульса уменьшается, тахикардия нарастает, достигая 120—140 уд/мин. Выраженная тахикардия остается при снижении температуры тела до нормальной или субфебрильной. Уровень артериального и венозного давления снижается, особенно резко при септическом шоке, осложняющем течение сепсиса. Границы сердца увеличены, отмечаются глухость и расщепление тонов, ослабление верхушечного толчка, систолический шум. Сердечные шумы носят временный характер и с выздоровлением больного исчезают. При присоединении язвенного эндокардита шумы становятся постоянными.

При септикопиемии встречаются метастазы гнойной инфекции в легкие с быстрым образованием абсцесса или гангрены легкого. Чаще присоединяются диффузный бронхит и гипостатическая (вследствие нарушения вентиляции легких) пневмония. При обследовании больных обычно отмечаются учащение дыхания (иногда до 30—50 в минуту), кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, а при абсцедирующей пневмонии—с обильной гнойной мокротой. При перкуссии над легкими определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации — ослабление дыхания, появление крепитации и мелкопузырчатых влажных хрипов соответственно развитию пневмонических очагов.

Больные сепсисом страдают бессонницей, часто отмечаются некритическое отношение к своему состоянию безразличие и подавленность, иногда эйфория. При высоких подъемах температуры тела, ознобе появляется беспокойство, возбуждение, бред. Иногда отмечается спутанность сознания, развивается острый психоз.

При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают потерю аппетита, наличие тошноты, отрыжку, иногда появляются изнуряющие поносы, связанные с развитием ахилии, снижением функции поджелудочной железы, развитием энтерита или колита. Иногда появляются желудочные или кишечные кровотечения, которые проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным калом.

При осмотре полости рта язык сухой, покрыт коричневым или серым налетом, иногда имеет малиновую окраску, в ряде случаев десны кровоточат. При длительном заболевании обнаруживают трещины по краям языка.

Желтушность кожи и склер при сепсисе встречается непостоянно (у каждого четвертого больного), но повышение в крови уровня билирубина наблюдается значительно чаще. При пальпации отмечается увеличение печени, край ее выступает из-под реберной дуги, болезненный, умеренно плотный при гепатите и дряблый, мягкий при жировой дистрофии. При затянувшемся сепсисе развивается цирроз печени.

При пальпации живота у больного сепсисом часто определяют увеличение болезненной неплотной консистенции селезенки, которая по мере развития заболевания становится плотной.

При раневом сепсисе грануляции в ране из ярких, красных и плотных превращаются в бледные, вялые, водянистые, легко кровоточащие при дотрагивании. Прекращается эпителизация раны. Отделяемое раны скудное, серозно-гнойное, иногда становится грязно-коричневым со зловонным запахом. Быстро нарастает отек окружающих рану тканей: края раны уплотнены, бледно-синюшной окраски. Довольно часто присоединяются лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты.

Изменения в составе крови носят постоянный характер. У больных быстро развивается анемия: за несколько дней от начала заболевания содержание гемоглобина снижается до 70—80 г/л, одновременно уменьшается число эритроцитов до 3,0-1012/л и ниже, отмечается анизоци-тоз и пойкилоцитоз. Изменяется число лейкоцитов: ней-трофильный лейкоцитоз чаще в пределах 8—15-109/л, иногда достигает 20-109/л. Снижается содержание лимфоцитов и эозинофилов вплоть до анэозинофилии. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм и миелоцитов при одновременном увеличении токсической зернистости ней-трофилов и анэозинофилии является неблагоприятным прогностическим признаком. СОЭ достигает 60 и даже 80 мм/ч при незначительном или умеренном лейко- цитозе.

Отмечается быстро нарастающая гипопротеинемия: содержание белка менее 70 г/л, в тяжелых случаях опускается до 60 г/л и даже до 50 г/л и ниже, содержание альбуминов снижается до 30—40%, уровень глобулинов увеличивается в основном за счет а г и а2-фракций.

Дыхательная недостаточность, нарушение обменных процессов в организме приводят к изменению кислотно-основного состояния крови, развитию ацидоза. Происходят изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови: снижается содержание протромбина, фибриногена, повышается фибринолитическая активность плазмы и увеличивается активность гепарина. Изменения в крови, выявляемые при лабораторных исследованиях, не характерны для сепсиса, но при систематическом исследовании и при сопоставлении с клиническими данными играют важную роль в установлении диагноза и в оценке течения заболевания.

Бактериемия при сепсисе относится к непостоянным симптомам, но определяется довольно часто (около 90% случаев). Кровь для посева на микрофлору следует брать многократно в различное время суток на высоте лихорадки. Бактериологическому исследованию подвергаются также моча, мокрота, гной и экссудат из раны или серозных полостей. Выделение микроорганизмов из крови является важным диагностическим признаком сепсиса, в то же время отрицательные результаты посева крови при соответствующей картине заболевания не исключают диагноз сепсиса.

При исследовании мочи выявляют низкую относительную плотность, белок, количество которого увеличивается по мере развития заболевания, цилиндры, лейкоциты, бактерии.

Переход местного гнойного процесса в септический не всегда удается сразу установить. Начало сепсиса может быть различным: инкубационный период может быть очень коротким или длиться несколько дней. Молниеносный сепсис начинается внезапно, часто с потрясающего озноба. При остром сепсисе началу заболевания предшествуют общая слабость (разбитость), головные боли, боли в мышцах и суставах, которые могут продолжаться в течение 2—3 дней. Повышение температуры тела может быть постоянным или резким, сопровождаться ознобом.

При молниеносной форме сепсиса симптомы заболевания быстро нарастают. Часто первичным очагом при этой форме сепсиса являются фурункулы и карбункулы лица, у больных быстро развивается отек лица, глаз закрыт вследствие отека клетчатки на стороне расположения гнойного очага. У них отмечаются выраженный озноб, повышение температуры до 39—40° С, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Больные находятся в состоянии возбуждения, которое сменяется апатией, на 2—3-й день наступает потеря сознания, отмечается выраженная тахикардия (частота пульса до 120—140 уд/мин).

Для острого сепсиса, протекающего как септицемия, характерно острое начало при наличии первичного очага, как при молниеносном сепсисе. У больных появляются высокая температура, озноб, проливной пот, часто жел-тушность кожи и склер, быстро нарастающая анемия, лейкоцитоз, увеличение печени и селезенки. Из крови выделяют микроорганизмы.

Появление при первичном гнойном очаге и остром, как при септицемии, начале заболевания в некоторых органах (чаще в коже или подкожной клетчатке, реже в легких) метастатических (вторичных) гнойных очагов свидетельствует о септикопиемии.

Наличие первичного очага является непременным условием для диагноза сепсиса. При соответствующей клинической картине, но при невыявленном первичном очаге для установления диагноза сепсиса следует исключить острые инфекционные заболевания (брюшной тиф, пара-тифы, туберкулез, бруцеллез, туляремия) или системные заболевания (коллагенозы), болезни крови, лимфогранулематоз.

К постоянным симптомам сепсиса относятся повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тахикардия, падение артериального давления, озноб, проливной пот.

Клиническую картину заболевания, напоминающую сепсис, при наличии очага гнойной инфекции (острые гнойные заболевания мягких тканей, гнойные заболевания серозных полостей — плеврит, перитонит, инфицированные ожоги, гнойная рана) может давать гнойно-резорбтивная лихорадка.