Столбняк

Столбняк - тяжелейшая раневая инфекция. Своевременная диагностика его имеет большое прогностическое значение. К начальным проявлениям столбняка относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у раненого: стреляющие, дергающие боли в ране с иррадиацией их по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестезии, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности. Общие признаки в продромальном периоде заболевания выражаются в разбитости, недомогании, слабости, повышенной потливости, затруднениях при глотании пищи. При наличии указанных признаков возникает необходимость в целенаправленном исследовании больного с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц. Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране, а при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком— появление мышечного подергивания. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно находящихся в бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (отведение нижней челюсти), ригидность мышц затылка (путем сгибания головы), мышц глотки (по акту глотания).

При развившемся столбняке больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.

Кардинальными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагий (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (пзиз §агс!отси8). При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие судорожного сокращения длинных мышц спины).

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями—светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжительность судорог—от нескольких секунд до нескольких минут. Сознание во время судорог сохраняется, проявляются судороги выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе судорог может наступить смерть больного от асфиксии.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости.

Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемненную палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение должно быть комплексным и начинать его следует как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

При местных судорогах применяют транквилизаторы и омрбитураты: диазепам вводят внутривенно (суточная доза 150—300 мг, разовая—10—15 мг), дополнительно внутримышечно назначают тиопентал-натрий или гексенал по 100—200 мг каждые 3—6 ч (суточная доза 1—2 г). В качестве аналгезирующего средства назначают промедол. 1} тяжелых случаях, при общих судорогах, применяют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Антидеполяризующие релаксанты (тубокура-рин) вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через тра-хеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более до прекращения судорог. Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии.

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут токсин исчезает из крови, проникает в нервные клетки и становится недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки— 100 000—150 000 МЕ, курсовая — 200 000— 300 000 МЕ. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000—50 000 МЕ на курс лечения, начинают с 10 000 МЕ, а затем ежедневно назначают по 5000 МЕ. У детей курсовая доза равна 3000— 6000 МЕ. Стобнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезаменителей дезинтоксика-циоиного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы бикарбоната натрия, трисамина.

При невозможности кормления больного применяют парентеральное питание (см. главу VI) — 2000— 2500 ккал/сут.

В качестве антибактериальных препаратов назначают антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойные трахеобронхиты, пневмонии и др.).

В срочном порядке проводится обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы с раны снимают, края разводят и промывают ее раствором перекиси водорода. При наличии обширных некрозов, шородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и рану дренируют.

Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом и экстренном порядке. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес. Через год проводят ревакцинацию — вводят 0,5 мл анатоксина, повторные ревакцинации делают через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцинацию— коклюшно-дифтерийно-столбнячную (КДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина., Непривитым вводят 1 мл анатоксина и 1500— 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 МЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через месяц— 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина.