Под термином "родовая травма" понимают нарушения целостности тканей и органов ребенка, возникающие во время родов. Перинатальная гипоксия и асфиксия часто сопутствуют родовым травмам. Перина тальные повреждения головного мозга 1. Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК). Различают субдуральные, эпидура-льные, суба-рахноидальные, пери- и интравентрикулярные, паренхиматозные, внутримозжечковые и другие ВЧК. Этиология: - родовой травматизм; - перинатальная гипоксия и вызванные ею тяжелые гемодинамические (особенно выраженная артериальная гипотензия) и метаболические нарушения (патологический ацидоз, чрезмерная активация перекисного окисления липидов); - малый гестационный возраст ребенка;
Предрасполагающие факторы: несоответствие размеров головы плода и родовых путей, быстрые или стремительные роды, неправильное наложение акушерских полостних щипцов, ваккум-экстракция плода, родоразрешение путем кесаревого сечения, хроническая внутриутробная гипоксия. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ЗЧК является следстзием тяжелой гипоксии, в других - ее причиной. Соотношение травматических и нетравматических кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки сосгавляет 1:10. Патогенез. Субдуральные (СДК), эпидуральные (ЭДК) и кровоизлияния в мозжечок являются следствием травматического повреждения в родах (возникает чрезмерное сдавливание черепа в вертикальной и лобно-затылочной плоскостям с разрывом поверхностных вен больших полушарий или венозных синусов задней черепной ямки); внутрижелудочковые (ВЖК;, субарахноидальные (СДК) и периинтравентрикулкрные кровоизлияния (ПИЗК) чаще возникают у недоношенные детей и обусловлены преимущественно гипоксически-ишемическим повреждением эндотелия капилляров и венул с развитием венозного застоя и последующим появлением мелкоточечных кровоизлияний з вещество мозга. К основным причинным факторам нарушеного гемостаза у всех детей с ВЧК можно отнести также дефицит прокоагулянтов и широкого спектра, других факторов свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем, предрасполагающих к ишемически-тромботическим поражениям мозга. Клиника. Наиболее типичными проявлениями любых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных являются: Субдуральные кровоизлияния (СДК) - возникают при деформации черепа со смещением его пластин. Источником кровоизлияний служат вены синусов, сосуды мозжечкорого наметеа. СДК наблюдаются при газовом предлужании и часго сочетаются с субаракноидальными кровоизлиинилми. Симпомы гематом появляется через 4-14 дней послв травмы и позже Эпидуральные кровоизлияния (ЭДК) - возникают между внутренней поверхностью кистей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов. Эти гематомы образуются при трощинах и переломах косгей свода черепа с разрывом сосудов эпидурального пространстза. ЭДК часто сочетаются с наружными кефалогема-томами. В клинике характэрна последовательность развитяи симптомов, после непродолжительного "светлого" промежутка (от 3 до 6 часов) развивается синдром сдавления мозга, который проявляется резким беспокойсгзйм через 6-12 часов после травмы, прогрессивным ухудшением состояния ребенка, вплоть до развитии комы через 2ч-36 часов. Типичными симптомами являются расширение зрачка (в 3-4 паза) на пораженной стороне, клонико-тонические судороги, гемипзрез на противоположной локализации гематомы стороне, асфиксия, брадикардия, артериальная гтогония, застойные соски зрительного нерва. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) - возникают в реэультагэ нарушений целостности менингеальных сосудов. Наиболее частая их локализация - теменно-височая область полушарий большого мозга и мозжечка. Кровь, оседая на оболочках мозга, вызывает их асептическое воспаление и в дальнейшем приводит к рубцово-атрофическим изменениям в мозге и его оболочках, нарушению ликвородииамгки. Клинические проявления САК: либо сразу после рождения, либо через несколько дней появляются признаки общего возбуждения, беспокойство, "мозговой" крик, инверсия сна, дети лежат с широко раскрытыми глазами, Гипертензивно-гидро-цефальный синдром проявляется запрокидыванием головы, судорожной готовностью или судорогами, косоглазием, симптомом Грефе, сглаженностью носогубных складок, выбуханием родничков, расхождением черепных швов, ригидностью мышц затылка и др. В соматическом статусе наблюдаются желтуха, чаще гипертермия, анемия. Характерными для САК являются: эритроциты в ликворе, повышенный уровень белка, ксантохромия, лимфоцитарный цитоз. Периинтравентрикулярные кровоизляния (ПИВК) - бывают одно- и двусторонними. У 60-70% больных они являются "клинически немыми" и диагностируются при помощи компьютерной томографии и УЗИ. При массивных кровоизлияниях отмечают снижение гематок-рита, анемию, выбухание большого родничка, изменения в двигательной активности, падение мышечного тонуса, исчезновение сосательного и глотательного рефлексов, приступы апноэ, глазную симптоматику (нистагм, отсутствие реакции на свет и др.), снижение АД; реже -судороги, брадикардию и гипертермию. II. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) ГИЭ - повреждения головного мозга, обусловленные перинатальной гипоксией, которые приводят к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности. Патогенез. В патогенезе ГИЭ придают значение таким обсуждаемым факторам: Клиника. В первый день жизни удоношенных новорожденных различают три клинических стадии Гипоксически-ишемическаих энцефалопатий (табл.)
При легкой (I стадии) ГИЭ признаки держатся обычно не более 1-2 суток. При средней тяжести ГИЭ Ж стадии), наряду с перечисленными в таблице симптомами, уже в первые часы жизни могут быть нарушения ритма дыхания, приступы брадипноэ или брадикардии, снижение двигательной активности, позже появляются судороги, пронзительный высокого тона крик, срыгивания, тремор, разбросанные движения. К концу вторых - началу третьих суток жизни могут появляться приступы апноэ, признаки внутричерепной гипертензии или отека мозга. Тяжелая ГИЭ (Ш стадия) - сознание отсутствует первые 12 часов жизни, далее может следовать "ложное улучшение", но затем сознание вновь утрачиваеся на 2-3 суток; Течение и прогноз. Самыми грозными симптомами в плане неблагоприятного прогноза и отдаленных неврологических последствий являются сохранение оценки по Апгар 3 балла и ниже на 5-й минуте жизни, появление судорог в первые 8 часов жизни, стойкой мышечной гипотонии. У ребенка могут развиться церебральный паралич, задержка психомоторного и умственного развития, эпилепсия. Диагностика ВЧК и ГИЭ. Диагноз возможен при учете комплекса анамнестических (течение беременности и родов, пособия в родах, медикаментозная терапия матери во время беременности и в родах и др.), анализа динамики клинической картины у ребенка и оценки результатов таких методов диагностики: Лечение ВЧК и ГИЭ 2. Питание в зависимости от состояния - либо парентеральное, либо через постоянный или разовый зонд или из бутылочки. Ребенок не должен голодать. Важно соблюдать при парентеральном питании ритм, не перегружать объемом, не допускать развития гиповолемии, гипотензии, обезвоживания, гипервязкости; не вводить гепарин, ибо даже его малые дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск ВЧК. 3. Мониторирование основных параметров жизнедеятельности: АД и пульса, числа дыхания, температуры тела и т.д. 4. Скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких. 5. При ГИЭ - поддержание адекватной перфузии мозга; коррекция патологического ацидоза и других биохимических показателей (гипогликемии, гипокальциемии и др.); систематическая доставка к мозгу энергии в виде глюкозы - 10% раствор в первые сутки жизни до 50 мл/кг/сут. 6. Профилактика и раннее лечение внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного. 7. Новорожденным в состоянии комы и отеке-набухании мозга назначаются: - При исключении внутричерепного кровоизлияния проводят внутривенную дегидратацию концентрированной сухой плазмой (5-10 мл/кг капельно 1 раз в сутки), маннитом (0,25 г/кг капельно в течение 10-15 мин.), а в конце его введения - 2-4 мг/кг лазикс также внутривенно струйно. Введения маннита при отсутствии эффекта можно повторить в дозе 0,5 г/кг в сочетании с лазиксом с интервалом 6 часов; - При прогрессировании симптомов отека мозга новорожденным с ГИЭ применяют осмодиуретики в сочетании с кортикостероидами (дексаметазон в начальной дозе 0,2 мг/ кг, в последующем - 0,1 мг/кг массы с интервалом 6 часов); неотропные препараты (панто-гам 40 мг/кг/сут, пиридитол по 5 капель суспензии на 1 кг массы в сутки, фенибут 40 мг/кг/сут и др.) в целях улучшения трофических процессов в головном мозге; - Проводят санацию трахеобронхиального дерева с предварительной оксигенацией 80% 0^ в течение 2-4 мин. Терапия неонатальных судорог: 2. При гипокальциемических судорогах - 1 мл/кг 10% раствора глюконата кальция внутривенно медленно. 3. При магниемических судорогах - 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфата однократно внутримышечно. 4. При пиридоксинзависимых судорогах - 2 мл 5% раствора пиридоксина внутривенно или -мышечно; поддерживающая доза пиридоксина - 25 мг/кг/сут. 5. Стандартная противосудорожная терапия для экстренного купирования судорог: Гемостатическая терапия: Терапия улучшения метаболизма мозговых клеток: 2. Антигипоксанты: 3. Антиоксиданты - стабилизаторы клеточных мембран: III. Перинатальные повреждения спинного мозга и плечевого сплетения Этиология: форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа, что бывает при тяге за голову при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании) и чрезмерной ротации (при лицевом предлежании). В момент рождения таких детей нередко использовали наложение щипцов, ручные пособия. Патогенез: Клиника. При травме шейного отдела позвоночника отмечаются болевой синдром при перемене положения ребенка, резкий плач; возможны - фиксированная кривошея, укороченная или удлиненная шея, кровоподтеки, отсутствие пота, сухая кожа над местом поражения. При повреждении верхнешейных сегментов (С1-С4) возникают вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, гипотермия, артериальная гипотония, гипо- или арефлексия, паралич движений, СДР; при перемене положения ребенка - усиление дыхательных расстройств вплоть до апноэ. Парез диафрагмы - результат травмы плечевого сплетения, спинного мозга на уровне С3-С4,. Ведущие симптомы: СДР, асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины, парадоксальное дыхание, ослабленное дыхание, крепитация в легких, тяжелая пневмония. На стороне поражения - высокое стояние купола диафрагмы. Бывает смещение органов средостения в противоположную сторону, сердечная недостаточность и др. Легкие формы пареза могут восстанавливаться без лечения, при тяжелых - возможно полное или частичное восстановление в течение 6-8 недель. Прогноз хуже, если одновременно имеется тотальный паралич верхней конечности. Паоезы и параличи Дюшенна-Эрба - развиваются при поражении спинного мозга на уровне С5-С6 или плечевого сплетения. Клиника: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута вовнутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Поворот головы обусловлен наличием спастической или травматической кривошеи. Пассивные движения в паретической конечности безболезненны; рефлексы Моро, Бабкина, хватательный снижены, сухожильный рефлекс отсутствует; может появляться симптом "щелчка" и формироваться контрактура плеча и предплечья. При тяжелом поражении С5-С6 в процесс вовлекаются пирамидные пути - повышается мышечный тонус бедра. Паралич Дюшенна-Эрба чаще возникает справа, может быть и двусторонним. - нижний дистальный паралич Дежерин-Клюмпке, возникает при травме спинного мозга на уровне С7-Т1. Проявляется нарушением функции руки - снижение функции сгибателей кисти и пальцев и др.; - тотальный паралич верхней конечности (паралич Керера) наблюдается при повреждении С5-Т1 сегментов спинного мозга или плечевого сплетения, чаще односторонний; симптомы - отсутствие активных движений и рефлексов, мышечная гипотония, трофические расстройства; - повреждения грудного отдела спинного мозга Т1-Т7, проявляются расстройствами дыхания, иногда спастическим нижним парапарезом; - травма нижнегрудных сегментов спинного мозга - проявляется симптомом "распластанного живота", беспокойством; - травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области - проявляется нижним вялым парапарезом, сниженным тонусом нижних конечностей и ограничением активных движений (ноги в "позе лягушки"); - частичный или полный разрыв спинного мозга. Симптомы: вялые парезы (параличи), непроизвольные мочеиспускание и дефекация или запоры с присоединением инфекции мочевых путей и др. Примеры диагнозов: Диагноз и дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику параличей верхней конечности проводят с: Лечение - снимают болевой синдром седуксеном, реланиумом по 0,1 мг/кг 2-3 раза в сутки, а при сильных болях - фентанил 2-10 мкг/кг каждые 2-3 часа или промедол в той же дозе, что и седуксен (0,1 мг/кг до 0,2 мг/кг). Применяют анальгин 0,05 мл 50% раствора 2-3 раза в день; - внутримышечно вводят витамин К, если не вводили его при рождении; - щадящий уход, осторожное пеленание с поддержкой шеи, кормление из бутылочки или через зонд до снятия болевого синдрома и стабилизации состояния ребенка; - в подостром периоде назначают лечение, направленное на нормализацию функции ЦНС (ноотропил, пактогам), на улучшение трофических процессов (АТФ, витамины В,, Ву В,;, в возрастной дозе до 15-20 инъекций). Восстановление нервно-мышечной проводимости (дибазол, галантамин, прозерин, оксазил и др.); препараты рассасывающего действия (лидаза, коллагеназа) и улучшающие миелинизацию (церебролизин + АТФ + витамин В„ - 15-20 инъекций); - с 8-10 дня показана одновременно физиотерапия (электрофорез с раствором эуфил-лина, никотиновой кислоты на шейный отдел позвоночника), тепловые процедуры (парафин, озокерит), диадинамические токи, электростимуляция, позднее - иглорефлексотерапия. Курс процедур - 10-12; * - при стихании острых явлений - массаж, гидрокинезотерапия с 3-4-й недели жизни (температура воды 36-37° С, продолжительность приема ванны 10 мин, в воду добавляют морскую соль, хвойный экстракт - 10-15 процедур), адаптогены (жень-шень, элеутерококк). Прогноз. При легкой степени травмы спинного мозга может наступить спонтанное выздоровление; при среднетяжелой и тяжелой - восстановление нарушенных функций происходит медленно, требуется длительное восстановительное лечение, иногда необходима ортопедическая терапия. Профилактика IV. Клиника чисто акушерских травм 1. Травмы мягких тканей проявляются в виде петехий, экхимозов, ссадин на различных участках тела: на месте предлежащей части плода в родах, наложения щипцов, взятия крови из головы плода и т.д. 2. Адипонекроз - очаговый некроз подкожной жировой клетчатки. Это отграниченные плотные узлы, инфильтраты размером 1-5'см в диаметре в области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Иногда они болезненные при пальпации. В центре инфильтратов развивается размягчение и вскрытие их с выделением белой крошковидной массы. Общее состояние не нарушается, температура нормальная. Дифференцируют со склеремой и склередемой. 3. Повреждения и кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу - бывают при наложении щипцов, ручных пособиях. Разрыв мышц обычно возникает в нижней трети (стернальной части). В области повреждения и гематомы прощупывают умеренно плотную или тестоватую опухоль. К концу первой недели жизни развивается кривошея - голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. 4. Родовая опухоль - синюшная припухлость мягких тканей головы при головном пред-лежании с множеством петехий или экхимозов. Лечения не требует, проходит самостоятельно через 1-3 дня. Дифференцируют с кефалогематомой (см. ниже), кровоизлиянием под апоневроз. 5. Кровоизлияние под апоневроз проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылочной части головы. Припухлость не ограничена пределами одной кости, может увеличиваться по интенсивности после рождения. Часто инфицируется и является причиной развития анемии и гипербилирубинемии. Кровоизлияние резорбируется через 2-3 недели. 6. Кефалогематома наружная - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных, реже затылочной кости). Лечение: Классификация перинатальных поражений ЦНС I. Период действия вредного фактора II. Этиология (доминирующий фактор); гипоксия, асфиксия, травма, инфекция,' интоксикация, врожденные нарушения метаболизма. III. Клиническая форма (степень тяжести): легкая, средняя, тяжелая. IV. Период болезни: острый (7-Юдней, иногда до 1 месяца); подострый (ранний восстановительный, до 3-4 месяцев); поздний восстановительный (от 4 до 12 месяцев, иногда до 2 V. Синдромы острого периода: |