Синдром дыхательных расстройств (СДР) - это острая дыхательная недостаточность с выраженной артериальной гипоксией. Он возникает в первые часы и дни жизни новорожденного при приведенных ниже пневмопатиях. Пневмопатии - это неинфекционные заболевания легких, что проявляется в первые часы и дни жизни. Этиология:
Предрасполагающие факторы:
Патогенез. Сурфактант - поверхностно-активное вещество, которое синтезируется альвеолярными клетками II типа и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). На 90% сурфактант состоит из липидов, из них 80% - фосфолипиды. Синтез сурфактанта начинается у плода с 20-24 недели внутриутробного развития. Полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Стимулируют продукцию сурфактанта глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин. Основными функциями сурфактанта являются:
Под влиянием выше перечисленных этиологических и предрасполагающих факторов у больных возникает дефицит сурфактанта и развиваются:
Оценка тяжести дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных определяется по шкале Сильвермана-Андерсена Для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у доношенных детей используют шкалу Даунса. В синдром дыхательных расстройств наиболее часто включают в себя: Лечение пневмопатий: Температурная защита. Это профилактика охлаждения, ибо оно способствует снижению или прекращению синтеза сурфактанта, нарастанию метаболического ацидоза и возникновению приступов апноэ. Ребенка сразу после рождения заворачивают в стерильную подогретую пеленку, удаляют околоплодные воды с кожи осторожным промоканием и помещают под лучистый источник тепла и далее в кувез (температура в кувезе 34-35° С). Поддержание проходимости дыхательных путей: энергичное отсасывание содержимого из дыхательных путей. Положение ребенка на столике или в кувезе должно быть со слегка разогнутой головой ("поза при чихании"). Для этого под верхнюю часть грудной клетки подкладывают валик толщиной 3-4 см. По окончании острого периода прибегают к вибрационному массажу, физиотерапии, аэрозольтерапии. Инфузионнан терапия и питание. Первые 2-3-е суток жизни энтеральное питание не используется из-за риска возникновения сердечно-легочных осложнений. Через 40-60 мин. после рождения начинают инфузионную терапию. Объем жидкости в эрвые сутки жизни 50-60 мл/кг с дальнейшим увеличением по 20 мл/кг на каждый последу-щий день (на 7-й день около 140-150 мл/кг) под контролем диуреза (диурез более 2 мл/кг/ ю - это вестник начала выздоровления). Переливают 5-10% раствор глюкозы, со вторых суток к ней добавляют натрий и хлор 2-3 ммоль/кг/сут, калий и кальций по 2 ммоль/кг/сут уюд контролем ионограммы крови, а также раствор гепарина в дозе 0,5 ЕД на мл перелива-1.4МОЙ жидкости с целью профилактики тромбирования катетера и регионарного сосуда. Кормление донорским, материнским молоком или адаптированной для недоношенных смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в 1 мин (подробности см. раздел "Недоношенные дети'). Обеспечивается нормализация газового состава крови. Это достигается обогащением подогретым до 34° С увлажненным кислородом вдыхаемого воздуха разными вариантами (кувез, ИВЛ, метод Мартина и др.) под контролем регистрации клинического эффекта и концентрации РаО, в артериальной крови до 6,67-10,67 кПа (более высокие показатели считаются токсичными). Проводится коррекция метаболического ацидоза (рН менее 7,25 и ВЕ более 10 ммоль/ л) после налаживания ИВЛ - натрия гидрокарбонатом в ммоль/л (количество мл 8,4% раствора) = (величина ВЕ - 5)х массу тела (кг)х 0,4. Его разводят 3-4-кратным количеством 5% раствора глюкозы и вводят капельно в течение 2 ч. Осуществляют лечение анемии, гиповолемии, гипотонии таким образом:
Антибиотикотерапия. В острую фазу СДР и даже при подозрении на него применяют пенициллин (ампициллин) в комбинации чаще с гентамицином. Через 3 дня после получения результатов посева крови и клинических анализов крови решается вопрос о наличии инфекции и, если ее нет, антибиотики отменяются. Витаминотерапия - назначают вит. Е внутримышечно по 10 мг/кг ежедневно при использовании кислородно-воздушной смеси (снижает частоту развития и тяжесть ретинопа-тии у недоношенных), курс 7-10 инъекций; вит. А парентерально по 2000 ЕД через день, вводят до начала энтерального питания (снижает частоту развития некротизирующего энтероколита и бронхолегочных дисплазий). Мочегонные - фуросемид назначают лишь при отеках легких, отечном синдроме, 1 -3 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды - от применения в целях стимуляции синтеза сурфактанта в настоящее время отказались. Дексаметазон назначают лишь больным с установленной над-почечниковой недостаточностью короткими курсами - 3-7 дней (0,5 мг/кг/сут 3 дня; 0,25 мг/кг/сут - 4 дня в 3 приема внутрь). Замещение сурфактанта применяют при его дефиците при пневмопатиях у глубоко недоношенных детей. Используют сурфактанты, содержащие, помимо фосфолипидов, сурфактантный протеин А. Вводится в первые 15 мин. жизни (срок эффективного введения - первые 6-8 пасов жизни). Доза 100 мг/кг массы тела (около 4 мл/кг), вливается через интубационную трубку в трахею за 4 приема с интервалом около 1 мин. При необходимости вливания повторяют через 6 часов. Всего производят не более 4 вливаний за 48 часов. Профилактика Введение матери внутримышечно за 3 суток до родов каждые 12 часов по 6 мг бетаметазона или дексаметазона каждые 24 часа по 12 мг (всем женщинам с угрозой прерывания беременности) - уменьшается частота и тяжесть СДР, снижается риск развития открытого артериального протока, внутрижелудочковых кровоизлияний и других поражений. Полезно "затягивание" родов. Если безводный промежуток длится более 2 суток, СДР обнчно не развивается. Установлено снижение частоты СДР при введении матери до родов этимизола, эуфил-лина, пирацетама, амброксола, сальбутамола. Перспективным в профилактике СДР считается введение в околоплодные воды трий-одтиронина, тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ). |