Меланома

Меланома відноситься до числа найбільш злоякісних пухлин за рахунок швидкого росту, бурхливого метастазування гематогенним та лімфогенним шляхами. Частіше всього (87-90%) меланома вражає шкіру. Рідше (7-8%) вона виникає у сітчастій оболонці ока і біля 1% вона буває в 'прямій кишці та інших внутрішніх органах. У 3-5% випадків Е діагностувати локалізацію первинної меланоми не вдається. ^ Частота захворюваності на меланому не досить великаі в різних державах світу значно коливається. Найменший показник частоти меланоми - в Індії та Японії, де вона зустрічається до 0,5 на 100000 населення. В окремих державах меланома зустрічається частіше і перевищує 20%_ооо (Нова Зеландія, Австралія). Частота захворюваності на меланому серед населення постійно збільшується і через 12-14 років подвоюється.

В Україні частота захворювань на меланому шкіри у 1998 році була 4,1%ооо, склала 1,3% і посіла 18 місце серед усіх злоякісних пухлин. В окремих регіонах нашої держави захворюваність на меланому різна. Найвища частота у 1998 році відмічена у м. Києві (6,0), Криму (6,5), Харківській обл. (5,6). У ряді регіонів вона зустрічалась значно рідше. До останніх відносяться Волинська (1,6), Чернівецька (2,9) та Закарпатська (2,3) області. Як і в інших країнах світу, в Україні спостерігається поступове зростання частоти захворювання на цю патологію.

За даними більшості вчених, на меланому частіше хворіють жінки у порівнянні з чоловіками у співвідношенні 2:1 та 3:1. Деякі автори, навпаки, це захворювання спостерігали частіше у чоловіків. Але всі вчені підкреслюють, що у чоловіків меланома протікає більш злоякісне і результати ..лікування гірші, ніж у жінок.

Хворіють на меланому люди у будь-якому віці. Частіше вона виникає у осіб віком 40-60 років (53,7%). Меланома у дітей до 14 років виникає дуже рідко. Найбільш злоякісне це захворювання протікає у осіб юнацького та першого зрілого періодів.

На шкірі меланома виникає в усіх частинах тіла людини. Найбільш часто вона локалізується на кінцівках і складає 50% усіх локалізацій. Дещо рідше вона зустрічається на тулубі, де частота її досягає 36-38%. Найбільш рідко вона буває на голові та шиї і складає 10-12% випадків. Локалізація меланоми залежить від статі людини. Так, у жінок пухлина частіше локалізується на кінцівках, особливо на нижніх. У чоловіків вона виникає частіше на голові, шиї та верхній половині тулуба.

Локалізація пухлини являє собою важливу прогностичну ознаку. Основна частина дослідників вважає, що меланома на кінцівках має більш благоприємну течію і 5-річний термін виживання досягає 80%. Суттєвої різниці у видужанні хворих з пухлинами розташованими на верхніх чи нижніх кінцівках не виявлено. Підкреслюють, що більш небезпечною локалізацією пухлини є розташування на тулубі. Та найбільш злоякісною локалізацією вважають меланому голови і особливо її волосистої частини.

Причини виникнення меланоми, як і всіх злоякісних пухлин, не встановлені. Відомі тільки фактори, що впливають на появу даної патології, та захворювання, що можуть стати підґрунтям появи процесу. Значну роль у виникненні меланоми відіграє раса людини. У рас з малою пігментацією шкіри частота первинної меланоми у 3-4 рази більша, ніж серед сильно пігментованих людей. Підвищена пігментація пов'язана з варіабільністю меланогенеза та вмістом меланіна у шкірі. Раса накладає відбиток і на локалізацію пухлини. Так, на меланому стопи припадає біля 30% усіх випадків захворювань, що зареєстровано у Японії, а серед американських та африканських негрів - до 40-75%.

Частота виникнення меланоми ще залежить і від індивідуальної пігментації. Найменша частина її зустрічається у осіб з темним волоссям, оливковою або смуглявою шкірою, карими очима. І навпаки, особи з рудим волоссям, світлою або блідою шкірою та блакитними очима хворіють на меланому частіше осіб з підвищеною пігментацією. Доведено, що рудий колір волосся підвищує імовірність виникнення меланоми у 3 рази, наявність ластовиння - у 1,9 раза, наявність вітіліго - у 1,8 рази, блакитний колір очей - у 3 рази. Крім того, особи, що під дією сонячних променів отримують опіки чи вкриваються ластовинням, мають здатність частіше захворіти меланомою, ніж особи, у котрих шкіра добре піддається загару.

Дуже важливим фактором, підвищуючим ризик розвитку меланоми, є множинні доброякісні меланоцитарні вроджені плями та невуси на тілі. За даними ряду авторів, частота виникнення меланоми шкіри з попередніх невусів коливається від 18 до 85%. В середньому частота розвитку меланоми на місці невуса складає 31%. Н.Н.Трапєзніков (1976) усі невуси поділив на дві групи - меланобезпечні та меланонебезпечні. До другої групи віднесено синій, Отта, гігантський пігментний невуси та меланоз Дюбрея. До ме-данобезпечних невусів відносяться фіброепітеліальний, папіломатозний, галоневус та "монгольська пляма". Пігмент-15 ні новоутворення останньої групи не переходять у меланому або малігнізуються винятково рідко.

Фактори зовнішнього середовища. Основним фактором зовнішнього середовища, що обумовлює виникнення меланоми, вважається короткохвильова ультрафіолетова частина сонячного спектра з довжиною хвилі від 290 нм до 320 нм. Хвилі саме цієї довжини в основному і викликають сонячний загар. Вважають, що ультрафіолетові промені лише посилюють розвиток раку, а не є його першопричиною.

Допускають, що і травма може призвести до виникнення меланоми. Роль фактора травми підтверджується високою частотою меланоми на підошві у африканських жителів, що, як правило, не користуються взуттям і постійно травмують підошву.

Вважається, що ризик утворення меланоми збільшують ряд інших факторів. До останніх відносять жіночі статеві гормони (ендогенні та екзогенні). Вагітність обтяжує перебіг злоякісної меланоми, прискорює метастазування. Відмічено, що у кастрованих чоловіків та жінок меланома не виникає. До факторів ризику відносяться особливість харчування, зловживання алкоголем, деякі види лікування, використання барвників для волосся, флуоресцентне освітлення, професійна шкідливість (нафтопродукти та інші вуглеводні, травми, рентгенівське опромінення). Самі по собі ці фактори не викликають меланому, але вони у комплексі дії з іншими чинниками сприяють появі пігментного злоякісного новоутворення. Серед факторів ризику в останні роки великого значення набула радіація, що значно підвищилась у зовнішньому середовищі. Це перш за все наслідки аварії на Чорнобильській АЕС та катастрофи на ядерних об'єктах.

Меланома виникає із меланоцитів шкіри, тобто клітин, що продукують специфічний поліпептид - меланін. Вироблений меланін накопичується у клітинах та додає їм коричневий колір. У 15-20% хворих зустрічається безпігментна меланома, що ускладнює діагностику захворювання. Клітинна будова меланоми різноманітна. Виділяють чотири гістологічні типи меланоми:

1. Епітеліоподібна, що складається із клітин великих розмі рів, круглої або полігональної форми, з великою цитоплазмою. Відмічається поліморфізм клітин та поліхромазія.

2. Веретеноподібний тип, що має клітини витягнутої форми, схожі з фібробластами.

3. Невусоподібна, утворена клітинами невеликих розмірів, круглої форми з круглими гіперхромними ядрами, що займають майже всю клітину. Цитоплазма цих клітин спостерігається у вигляді вузького ободку.

4. Змішано-клітинна меланома - вона складається з комбінації описаних вище клітин.

Клітинна будова меланоми та наявність пігменту у клітинах суттєвого прогностичного значення не мають. Хоча, деякі автори вважають, що прогноз невоклітинних меланом гірший, ніж інших гістологічних форм.

Ступінь інвазії. Важливим прогностичним фактором, що відображає стан розвитку меланоми, є проростання (інфільтрація) пухлини у глибину, товщину шкіри. Саме ці властивості новоутворення СІагЬ поклав у основу класифікації, що включає п'ять рівнів інвазії:

І рівень - уся пухлина розташована над базальною мембраною епідермісу. Це меланома іп аїи;

II рівень - пухлини клітини проростають базальну мембрану і розповсюджуються у субепітеліальному сосочковому шарі дерми;

III рівень - меланомні клітини розташовані у верхній половині сітчастого шару (на рівні потових залоз);

IV рівень - пухлина проростає ретикулярний шар;

V рівень - пухлина розповсюджується у підшкірному жировому шарі.

У клінічній практиці широкого вжитку набула класифікація А.ВгезІоуу, запропонована у 1971 році. Вона, як і класифікація Сіагк-а об'єктивно оцінює та відображає глибину інвазії меланоми і визначає товщину пухлини з урахуванням росту утворення як на поверхні шкіри, так і в глибині дерми з допомогою окуляр-мікрометра. Ступінь інвазії автор запропонував вимірювати у долях міліметра:

І ступінь - II ступінь - до 0,75 мм;

III ступінь - від 0,75 мм до 1,5 мм;

IV ступінь - від 1,5 мм до 4,0 мм;

V ступінь - 4,0 мм та більше.

Клінічна картина меланоми шкіри досить різноманітна і залежить від багатьох факторів, серед яких основними є макроскопічна та клінічна форми, стадія процесу та локалізація. Якщо пухлина з'являється на здоровій ділянці шкіри, тоді слід говорити про появу нового утворення, самостійну клінічну характеристику. Коли новоутворення виникає із пігментної плями або невуса, тоді мова іде про малігнізацію попередньої пухлини та появу нових ознак, характерних для малігнізації.

Поява меланоми на здоровій ділянці шкіри (Де ПОУО) вже з самого початку має різноманітний клінічний прояв. Частіше вона з'являється у вигляді темно-бурої плями, яка розповсюджується по периферії. Має нечіткі контури, ди-фузно переходить у здорову шкіру, незначно виступає над поверхнею шкіри, спостерігається горизонтальна проліферація. В іншому варіанті пігментна пляма рівномірно виступає над поверхнею шкіри, чітко окреслена, пальпаторно виявляється дифузне ущільнення, навкруги можлива депігментація шкіри, але атрофії останньої немає. Можливі інші проміжні варіанти названих форм меланоми з різноманітним зовнішним виглядом. Поверхня її буває у вигляді площини, півкулі, горбиста, блискуча або покрита виразками з кірками. Консистенція буває щільною або еластичною. Пігментація спостерігається рівно-мірною або плямистою. Колір може бути рожевий, сірий, чорний, коричневий чи фіалковий. У 15-20% хворих .пухлина меланоми не має пігменту і має тілесний або рожево-червоний колір. Про це необхідно добре пам'ятати практичним лікарям під час проведення диференційної діагностики. По мірі росту пухлина збільшується, розширяє кордони, росте вгору над шкірою, а також вглиб у м'які тканини. При цьому новоутворення може міняти колір, консистенцію, поверхню та інше. По мірі росту може утворитись над шкірою достатньо велика пухлина з нерівною лобулярною поверхнею, з мацерацією і виділенням слизу, або, навпаки, покритись кров'яною кіркою. Іноді спостерігається фун-гозна "м'ясиста" пухлина яскраво-червоного кольору.

В інших випадках під час росту наступає некроз пухлини і утворюється виразка неправильної форми. Дно її нерівне, з некротичними нашаруваннями або яскраво-червоне з зернистою поверхнею. Виразка нерідко оточена щільним валом.

Біля країв пухлини часто з'являються напівсферичні чорні або фіалково-сині сателіти. Спочатку вони дрібні і дають враження пороху під шкірою. З часом вони збільшуються у розмірах, розсіваються далі від новоутворення. Сателіти можуть бути багаточисельні, у невеликій кількості або поодинокі.

В подальшому в регіонарних лімфовузлах розвиваються метастази, що пальпаторно виявляються у вигляді збільшених, щільних, рухомих, неболючих, спочатку не зв'язаних між собою вузлів. Метастази можуть з'являтись не тільки у регіонарних лімфовузлах, а одночасно у 2-х або 3-х областях, прилеглих до зони первинної пухлини. Тому пальпаторне обстеження потрібно проводити не тільки в одній зоні регіо-нарних лімфовузлів, айв суміжних регіонах.

У 30-40% випадків меланома виникає із пігментної плями або невуса. В таких випадках слід говорити про появу нових ознак невуса, що дають лікарю або самому пацієнту можливість запідозрити малігнізацію. Клінічні спостереження показують, що найбільш частим і найбільш раннім, з точки зору більшості авторів, симптомом є збільшення невусу по площині, яке спостерігається в 41-45% випадків. Збільшення невусу по вертикалі в числі перших симптомів зустрічається в 23-28% хворих. Кровотеча із новоутворення хоча і рідкісний симптом (9-12%), але відноситься до ранніх ознак малігнізації. Поява шелушіння та шорсткості на поверхні невуса - рання ознака і спостерігається рідко (5-8%). Вона відносно рано зникає у зв'язку з появою мацерації або виразкування поверхні. Помітним і раннім симптомом є зміна кольору плями, що може спостерігатись у вигляді підвищення або зменшення інтенсив-ності пігментації. Розвивається асиметрія та неправильна окресленість (фістончастість) країв невуса, тобто зміна його форми. Нерідко з'являється виразкування епідермісу в невусі, мокнуття; спостерігається випадання волосся на поверхні плями. Поява свербіння у невусі - один із важливих перших симптомів малігнізації. Сверблячка спостерігається рідко, але буває сильною і нестерпною, що примушує хворих проводити різні дії, щоб її зняти. У числі перших об'єктивних ознак можуть з'явитись пасма, що відходять від пухлини у вигляді променів. Число таких "променів" буває різне і коливається від 1 до 10. Направлені вони від пухлини в бік регіонарних лімфовузлів. Ширина буває від 1-2 мм до сантиметра. Вони не завжди бувають рівними та чіткими. Навколо новоутворення іноді з'являється вінець гіперемії, ширина якого у різних хворих буває різна. У однієї людини в різних місцях навколо плями ширина вінця коливається в межах 0,1-5 см.

У хворих в підозрілому на малігнізацію місці пальпаторно може виявитись інфільтрація, що є важливою ознакою переродження невуса. Саме вираженість інфільтрації і обумовлює стадію пухлини по Вгеаіоу^ або ступінь інвазії по Сіагк-у.

Під час росту пухлини деякі або більшість названих ознак стають більш чітко виражені, або, навпаки, можуть зникати. Іноді з'являються нові симптоми, до яких відноситься поява біля невуса сателітів. Сателіти навколо невуса спостерігаються у 20-25 % випадків і не відносяться до ранніх ознак малігнізації.

Вище описані клінічні варіанти симптомів дозволили поді-лити меланому у три наступні клінічні групи:

1. Внутргшньоепідермальна поверхнева лентигіозна меланома, що починає розвиватись як плямоподібне утворення або бляшка. Пухлина має чорний колір, чіткі контури, однотипну інфільтрацію, незначно виступає над поверхнею шкіри й чітко відмежовується від неї. Ця форма меланоми спостерігається на шкірі будь-якої частини тіла, може досягти великих розмірів, досить довго 'є поверхневою внутрішньоепідермальною стадією. Виразкування відбувається рідко. Іноді спостерігається регресія новоутворення з депігментацією шкіри у даній ділянці. Лентиго-меланома є лайменш злоякісною формою серед усіх клінічних форм, може досягнути дуже великих розмірів, пізно дає метастази.

2. Вузлова форма - це класична меланома. Починає розвиватись у вигляді самостійного окремого невеликого вузлика або частіше із невуса. Зовні являє собою півсферичний темно-коричневого або навіть чорного кольору, гладенький, блискучий вузол, виступає над поверхнею шкіри, інфільтрує у глибину шкіри. Пальпаторно має ущільнену еластичну консистенцію. Локалізується на будь-якій частині тіла. В подальшому поверхня пухлини стає шорсткою, тріскається, покривається кіркою або відбувається вираз-кування. Вузлова меланома є найбільш злоякісною серед інших клінічних форм меланоми.

Верукозна та фунгозна форми е різновидністю вузлової форми меланоми. Верукозна - має форму вузла з горбистою поверхнею, з наявністю тріщин, нагадує велику бородавку. Фунгозна форма - це великий вузол, що екзофітно виступає над шкірою у вигляді гриба на широкій основі.

3. Інфільтратшно-виразкова форма меланоми визнається не всіма вченими і вважається стадією подальшого розвитку вузлової форми. Деструкція вузлової пухлини приводить до утворення іноді досить глибокої виразки з нерівним дном і некротичними тканинами. Відмічається інфільтрація пухлини вглиб, в сторони та виражений запальний процес стінки за рахунок приєднання вторинної інфекції. Така пухлина розповсюджує неприємний гнилісний запах, нерідко дає кровотечі. Регіонарні метастази цієї форми теж мають здатність до некрозу, деструкції і утворення виразок.

Найбільш часто зустрічається поверхнево розповсюджена меланома, що складає приблизно 60-70% спостережень. Другою по частоті буває нодулярна форма - 15-20% (В.М. Мерабішвілі та інші).

Значне число вчених виділяють ще акральну меланому. Вона локалізується на кінцевих фалангах пальців рук та ніг, долонній поверхні кисті та підошви. Значно частіше з'являється у осіб монголоїдної та негроїдної рас. Протікає більш агресивно ніж поверхнево розташована й лентіго-меланома, але більш благоприємно, ніж вузлова форма. Тому прогноз при акральній формі менш благоприємний, ніж при інших формах.

Відомо, що більша частина меланом шкіри проходить довгу фазу поверхневого росту. В подібних випадках пігментні плями приймають за невуси, які із самого початку є меланомою. Травма таких новоутворень стимулює швидкий ріст пухлини.По мірі росту пухлина розповсюджується переважно по площині або у глибину шкіри. Переважний ріст пухлини вглиб відбувається при більш злоякісних формах і має значно гірше прогностичне значення.

Нерідко клінічна картина меланоми протікає швидко та агресивно. Метастази з'являються раніше, ніж при інших злоякісних пухлинах. Іноді спостерігається її повільний ріст, особливо на ранніх стадіях процесу. Рідко буває зупинка росту новоутворення навіть на значний проміжок часу. При меланомі, хоча і рідко, може наступати регресія первинної пухлини. В таких випадках новоутворення зменшується до невеликих розмірів, а шкіра навколо пухлини стає депігментованою з рожевим відтінком у вигляді вінця.

ѕродовженн¤ >>