Діагностика ранніх стадій меланоми досить суттєво впливає на радикальність та ефективність лікування хворих. Якби меланома діагностувалась у передінвазивній стадії або при товщині новоутворення менше 0,75 мм, то одне тільки хірургічне лікування призвело б до одужання хворих у 100%. Але на ранньому періоді розвитку меланома в Україні виявляється відносно рідко. В той же час у деяких провінціях Австралії преінвазивна стадія меланоми діаг-но-стується у 30% серед усіх зареєстрованих хворих, а у 48% хворих інвазивних меланом товщина не досягає 0,75 мм. Метастази меланоми у більшості випадків з'являються досить рано та у великій кількості. Шляхи розповсюдження метастазів різноманітні: гематогенний, лімфогенний та рег сопішиііаіет. Лімфогенний шлях метастазування є одним із основних. Лімфогенні метастази ідуть у регіонарні лімфовузли. Але можуть спостерігатись проміжні метастази, тобто метастази у лімфатичних судинах на шляху від первинної пухлини до вузлів. Для меланоми характерна поява сателітів біля основної пухлини, які являють собою метастази у лімфатичні та кровоносні судини. Нерідко по всьому організму спостерігаються метастази в шкіру та підшкірну клітковину. Гематогенне метастазування меланоми наступає раніше та частіше, ніж лімфогенне. Розповсюджуються метастази по всіх органах: легені, кістки, печінка, шлунок, кишковий тракт, нирки, мозок, серце, жовчні шляхи, селезінка, підшлункова залоза, статеві органи, залози внутрішньої секреції тощо. Метастази усіх локалізацій з'являються зненацька, нерідко одночасно у багатьох органах. Ростуть вони швидко, але спостерігається іноді повільний або навіть зупинка росту. У 20-25% випадків ріст метастазів обганяє ріст первинної меланоми і в таких випадках вперше діагностується наявність великих метастазів при дрібній пухлині або взагалі при її відсутності під час обстеження. Нерадикальна або неправильно виконана операція, інцізійна або пункційна біопсії провокують швидке розсіювання метастазів та їх швидкий ріст. Тому навіть при підозрі на меланому проведення інвазійної біопсії не дозволяється. А оперативне втручання повинно бути адекватним і аблас-тичним. Для оцінки розвитку та розповсюдженості меланоми за кордоном у клінічній практиці використовують класифікацію стадій новоутворення за 8у1кеп та Ко8епЬег§. Згідно цієї класифікації: І стадія - меланома без метастазів; II стадія -меланома з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли; III стадія - меланома з віддаленими або метастазами більше ніж в один колектор лімфовузлів. Спеціальні методи діагностики. Збирання скарг, анамнезу та об'єктивне обстеження хворого, дозволяють поставити діагноз, коли пухлина маніфестує себе характерними симптомами. Однак на ранніх стадіях, як правило, таких симптомів ще не буває. Тому необхідно використовувати спеціальні методи діагностики та прилади. Вже під час об'єктивного огляду хворого доцільно вивчити пухлину з допомогою простої лінзи, що збільшує об'єкт у 5-6 разів. Просте використання лупи дозволяє виявити невидимі оком зміни плями або невуса і уточнити діагноз. Можливе використання спеціально сконструйованого дерма тоскопа, основою якого є система лінз як у мікроскопі. Такий прилад збільшує можливість точної діагностики і дає можливість виявити найбільш ранні об'єктивні симптоми меланоми. З метою виявлення ознак меланоми використовують термографічний метод обстеження новоутворення. Така можливість існує вже при наявності стадії Т^, Мо, Мо. Можлива термографічна діагностика метастазів у регіонарних лімфовузлах, а також виявлення пухлинних лімфангоїтів, які проявляють себе феноменом "полум'я" або "доріжкою" до зони регіонарних лімфовузлів. Серед спеціальних методів діагностики меланоми цінним є обстеження з допомогою радіонуклідного фосфора - 32Р. Про наявність злоякісного процесу судять, якщо накопичення радіоактивного препарату втричі (на 300%) більше, ніж над аналогічною ділянкою тіла того ж хворого. Метод вважається надійним, тому що інформативність досягає 97%. До недоліків даного методу відносяться позитивні реакції (82,5%) у хворих на доброякісні невуси. Реакцією, характерною для діагностики меланоми, вважають виявлення меланіну у сечі. Останній з'являється у хворих з розвиненою пухлиною, частіше в IV стадії. Тому існує методика виявлення меланурії у хворих з більш ранньою стадією (ІІ-ІІІ) після проведення опромінення пухлини терапевтичними дозами ТГТ (по 1,8-2,0 Гр, сумарно біля 20 Гр). Променева терапія сприяє виділенню меланіну і покращує діагностику. Інформативність її досягає 90%. Але така методика громіздка і не здобула широкого клінічного використання. Морфологічна діагностика меланоми шкіри шляхом пункції пухлини або інцизії вважається неприпустимою у зв'язку з масивним метастазуванням після втручання та різким підвищенням швидкості росту первинного новоутворення. Такі види біопсії не дозволено проводити навіть при підозрі на меланому. Єдиним дозволеним методом забору матеріалу для морфологічного дослідження є отримання мазків-відбитків, якщо існує мокнуття або виразкування пухлини. Інформативність такого обстеження складає 80-85%. Диференційна діагностика меланом важка і викликає великі труднощі. Навіть ретельно зібрані скарги, вивчення динаміки розвитку та прискіпливе клінічне обстеження не дозволяють виставити точний діагноз. Меланому шкіри необхідно диференціювати від таких пігментних невусів як лентіго, ластовиння, пігментні плями. Деякі труднощі виникають при диференціації меланоми з пігментною базаліомою. Для останньої характерний повільний ріст та рівномірний розподіл пігменту. Не завжди легко відрізнити меланому від гранульоми, нейрофіброми, ангіофіброми, гемангіоми, хвороби Боуена. Тільки великий досвід онколога у більшості таких випадків дозволяє уникнути суттєвої помилки. Лікування меланоми шкіри у людини є складною справою, тому що на вибір лікувальної тактики та окремих методів лікування впливає велика кількість факторів: гістологічна, клінічна, морфологічна форми, локалізація, стать людини, стадія та розповсюдженість процесу, тощо. Серед методів лікування меланоми шкіри, що використовують тепер, рахуються: хірургічне втручання (операція, кріо- та лазерна деструкція), медикаментозна та променева терапія, а також комбіноване лікування, що включає різноманітну комбінацію названих методів. Основним серед перерахованих методів є хірургічне втручання. Тільки широке висічення меланоми здатне призвести до одужання хворого. Вченими остаточно ще не визначено, скільки необхідно видалити пухлини та прилег-лих тканин для оздоровлення хворого. Об'сяг тканин, що підлягають висіченню, залежить від клінічної форми пухлини, глибини інвазії новоутворення за Кларком та Бреслоу. Більшість авторів вважають, що при видаленні меланоми І-ІІ рівня інвазії можна обмежитись висіченням пухлини та прилеглих тканин, відступивши на 3 см від краю новоутворення. При наявності ІІІ-У рівнів інвазії пухлини необхідно відступити не менш ніж на 5 см від межі пухлини. При наявності сателітів біля пухлини межу розтину шкіри віддаляють індивідуально в межах доцільності оперативного втручання. Висічення лоскута шкіри з меланомою доцільно починати із проксимального відділу, щоб попередити розповсюдження пухлин у центральному напрямку під час оперативних маніпуляцій. Розріз необхідно направляти вглиб перпендикулярно до м'язів. Власну фасцію м'язів або апоневроз теж необхідно пересікти, відділити її від м'язів і видалити препарат одним блоком. Видалення власної фасції профілактує розсіювання клітин меланоми по рані, які з током лімфи доходять до фасції, але через останню проходять дуже рідко. При І-ІІ рівні інвазії пухлини (якщо товщина не перевищує 0,76 мм) операція може проводитись без видалення власної фасції м'язів. Після екстирпації меланоми утворюється великий дефект м'яких тканин, що закривається шляхом додаткової мобілізації та стягуванням сусідніх тканин. Така можливість буває на тулубі, стегні та деяких інших місцях. На голові та дистальних відділах кінцівок звести краї рани, як правило, неможливо. Тому в цих випадках проводять пересадку шкі ри з клітковиною, взятої в інших місцях. Закривання дефекту проводиться з виконанням усіх вимог трансплантації шкіри. Якщо меланома розташована на пальцях рук або ніг, то для дотримання абластичності операції доцільно провести ампутацію одного або навіть двох пальців. Ампутація кінцівки недоцільна. Але і вона може бути виконана, як вимушена операція при місцеве розповсюджених випадках з лікувальною або санітарною метою. Якщо меланома метастазувала у регіонарні лімфатичні вузли, то крім її радикальної екстирпації, необхідно проводити лімфоаденектомію регіонарних вузлів із метастазами. У випадках, коли неможливо виключити наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли, хворим теж одночасно з видаленням первинної пухлини потрібно проводити лімфоаденектомію. Якщо пальпаторно та спеціальними методами обстеження у лімфатичних вузлах метастази не виявляються, то це ще не означає їх відсутність. Там можуть бути мікрометастази, що виявляються тільки гістологічним дослідженням. За даними спеціальних досліджень, метастази у незбільшених лімфатичних вузлах знаходять при І-ІІ ступені інвазії за Кларком у 8-28% випадків, при ІІІ-ІУ ступені інвазії - у 45-60% спостережень, а при V ступені - у 80-95% хворих. Тому вважається, що всім хворим при наявності ІІІ-ІУ ступенів інвазії меланоми за Кларком необхідно проводити лімфоаденектомію регіонарних лімфатичних вузлів. Погляди на профілактичну лімфоаденектомію при І-ІІ ступенях інвазії різноманітні та діапазон вибору лікарської тактики значний. І все-таки, при І ступені інвазії, коли товщина меланоми менша 0,76 мм, усі утримуються від лімфо-аденектомії. Таким хворим радять активне спостереження. Аналогічна лікарська тактика доцільна і при II ступені інвазії, коли товщина пухлини не перевищує 0,75 мм за Вгезіолу. Для хворих з ІІ-ІІІ ступенями інвазії меланоми за Кларком, коли товщина новоутворення коливається від 0,76 мм до 4,0 мм, необхідно вибрати лікарську тактику в залежності від обставин та факторів ризику. При наявності факторів, що сприяють метастазуванню, необхідно виконувати профілактичну лімфоаденектомію, тому що метастазування у таких випадках досягає 50%. До факторів, які сприяють метастазуванню відносять: - належність хворого до чоловічої статі; - вузлова форма пухлини; Серед хірургічних методів лікування в останні десятиріччя впровадження отримала лазерна деструкція меланоми імпульсними випромінювачами. Лазерне висічення показане при підозрі на малігнізацію пігментних плям та невусів, премеланозі Дюбрея, меланомі у стадії Т , Мо, Мо. Лікування починають із деструкції шкіри навколо пухлини, відступивши на 1-1,5 см від краю останньої. Потім скальпелем висікають пухлину з підшкірною клітковиною і відправляють на гістологічне дослідження. Рану не зашивають, а залишають відкритою для вторинного заживання. Можливе використання і кріодеструкції. Останню проводять рідко, сполучаючи з подальшим видаленням скальпелем замороженої меланоми в межах здорових тканин, як було описано вище. Кріохірургія проводиться з метою попередження розсіювання клітин під час хірургічного втручання. Променева терапія меланоми шкіри проводиться рідко. Це обумовлено недостатньо високою ефективністю променів при більшості клінічних форм захворювання. Променеву терапію, як правило, використовують у комбінації з хірургічним та медикаментозним лікуванням. Найбільш поширеною схемою такого лікування є передопераційне опромінення з подальшим оперативним видаленням пухлини. Нерідко проводять екстирпацію утворення з подальшою променевою терапією на післяопераційний рубець. Телегамма-терапію проводять на первинну пухлину та зони можливого регіонарного метастазування. З цією метою використовують апарати "Рум", "Рокус" та сучасні високоенергетичні установки. За наявності відповідної апаратури найбільш доцільно проводити опромінення електронними пучками. Можливе використання самостійної променевої терапії при локалізації пухлини на голові (вухо, навколо носа). Мета терапії - досягнути девіталізації клітин меланоми та профі-лактувати їх розповсюдження у післяопераційному періоді. Пошуки можливостей більш ефективного використання променевої терапії у хворих на меланому продовжуються. Променеву терапію меланоми можна поєднувати з НВЧ-гіпертермією. Останнє можна впровадити до опромінення або після сеансу променевої терапії. Наукові дослідження показали, якщо гіпертермію проводити після сеансу променевої терапії, то у системі імунітету відбуваються виражені стійкі благоприємні зміни (Д.Я.Рисіна та співавтори 1989 р.). Медикаментозне лікування меланоми шкіри впроваджується у клінічну практику все більше, хоча ефективність його не досить висока. Як самостійний метод лікування хіміотерапія майже не використовується у зв'язку з низькими її результатами. Самостійна хіміотерапія може бути проведена лише при відмові хворих від хірургічного лікування, при наявності медичних і вікових протипоказань до операції. Ефективність самостійної хіміотерапії коливається в межах 20-30%. Отримані ремісії у більшості хворих короткотривалі і мало впливають на продовження їх життя. Хіміотерапія більш ефективна, якщо її проводити в комбінації з хірургічними методами лікування і меншою мірою - з променевою терапією. Використання поліхіміотерапії у хворих з І ступенем інвазії за Кларком не має переваги перед самостійним оперативним лікуванням. Позитивні результати поліхіміотерапії у комбінації з хірургічним методом спостерігаються у хворих з ІІ-ІУ ступенями інвазії (при товщині пухлини більше 0,75 мм). До медикаментозної терапії найбільш чутливі метастази в лімфовузлах та сателіти навколо первинної пухлини. Менш чутливі до хіміопрепаратів метастази в легенях. Метастази в кістках, печінці та мозку найменше чутливі до сучасної хіміотерапії. Одним із перших хіміопрепаратів, що виявився активним при меланомі, є імідазол (ДТІК, дакарбазин). Він викликає ремісію у 15-20 % хворих. Чутлива меланома і до прокарбазину, ССМІ7, вібластину, нітрозометилсечовини, дактиноміцину, цисплатини, прос-пітину, тамоксіфену. Вважаючи на те, що ні один препарат самостійно не викликає високого ступеня регресії пухлини, у кінці проводять лікування набором препаратів у вигляді схем. Ефективність лікування меланоми різноманітними схемами не досить висока, досягає 32-35 % і тому окремі схеми пропонуються для окремих стадій захворювання та варіантів розповсюдженості процесу. Більш ефективна хіміотерапія, якщо її проводити в комбінації з хірургічними методами лікування і меншою мірою з променевою терапією. Використання ПХТ у хворих з І ступенем інвазії за Кларком немає переваги перед самостійним оперативним лікуванням. Результативне проведення ПХТ у хворих з II-V ступенями інвазії за Кларком або у випадках, коли товщина пухлини перевищує 0,75 мм. ƒив≥тьс¤ також: –ак шк≥ри |