Серед усіх злоякісних пухлин шкіри рак складає найбільшу частину і дорівнює 85-90%. За частотою захворювань рак шкіри серед усієї онкологічної патології України в 1998 р. зайняв друге місце і склав 11,5%. Захворюваність населення дорівнювала 36,3 на 100 тис. населення. За гістологічною будовою рак шкіри буває плоскоепітеліальний, базаль-ноклітинний (базаліома) та аденокарцинома. Такий поділ раку шкіри зручний і для розгляду його по окремим клінічним формам. Причини виникнення раку шкіри різноманітні. Основними та найбільш частими із них є інволютивні процеси в шкірі в осіб похилого та старечого віку. Велике значення у виникненні пухлини мають шкідливі впливи атмосферних факторів (холод, мороз, висока вологість, вітряність), підвищена інсоляція (зовнішня, сонячна та виробнича), радіаційні впливи. Значне місце серед впливів на шкіру мають професійні шкідливості, тобто постійне травмування, вплив продуктів переробки нафти, кам'яного вугілля, миш'яку, органічних та неорганічних хімічних продуктів, іонізуюче опромінення тощо. У зв'язку з тим, що рак шкіри походить із різних клітинних елементів, мікроскопічна його будова буває різноманітною. Для клінічного використання ми пропонуємо міжнародну гістологічну класифікацію пухлин шкіри (ВООЗ №12) тільки тої частини, що стосується злоякісних епітеліальних новоутворень.
До факультативних передракових захворювань шкіри відносять також різноманітні дистрофічні стани шкіри, які проявляються у вигляді атрофії або гіпертрофії: старечиД кератоз, кератоакантома, шкірний ріг, лейкоплакія або еритроплакія. Нерідко рак шкіри виникає в рубцях післї травм: механічних, хімічних, опікових. Може рак виникнув ти також у тривало існуючих трофічних виразках та сви| цевих ходах. таких хворих зустрічаються досить рідко і бувають при еликих та занедбаних пухлинах в основному при раках, иникаючих з додатків шкіри. Клініка. За клінічними ознаками виділяють дві форми раку шкіри: папілярну (екзофітну) та виразково-інфільтративну (ендофітну). Екзофітна форма виникає у вигляді маленького вузлика або бородавчастого розростання. З часом воно збільшується. Поверхня стає шорсткою або покривається сіро-бурою кіркою, при травмуванні кровоточить. Продовження росту призводить до розростання пухлини як над шкірою, так і в глибину. Пухлина досягає розмірів курячого яйця у вигляді масивного вузла на широкій основі або приймає грибовид-ну форму на ніжці. Деструкція починається пізно і розвивається в центрі або біля периферії, що призводить до утворення спочатку невеликої плоскої виразкоподібної поверхні з відносно рівним покритим кіркою дном. Ендофітна (виразково-інфільтративна) форма раку шкіри іноді починає рости у вигляді вузлика, який відносно рано виразкується. Виразка збільшується за рахунок розповсюдження по сторонах та інфільтративного росту вглиб. Збільшуючись, виразка заглиблюється, її інфільтративне дно вростає в підлеглі структури, краї стають підритими, валоподібними. В інших випадках ендофітний рак починає рости як твердий вузлик або валик на шкірі, покритий майже не-зміненою шкірою. Така інфільтративна пухлина під час росту збільшується в розмірах, вражає шари шкіри більш глибоко, стає більш щільною та нерухомою. На певному етапі розвитку інфільтративна пухлина виразкується за рахунок деструкції в центрі новоутворення, що веде до утворення глибокої виразки з некротичним дном та краями. Така пухлина більш злоякісна та розвивається швидше ніж екзофіт-на форма, схильна до метастазування. Зустрічається вона на шкірі обличчя, тулуба, статевих органів. Оглядаючи хворих на рак шкіри, лікар повинен обстежити і регіонарні лімфовузли. До останніх іноді відносяться дві, або і три зони близько розташованих вузлів, куди відтікає лімфа. Нерідко лімфовузли таких зон збільшуються за рахунок запального процесу в пухлині при відсутності метастатичного їх враження. Діагностика. За зовнішніми клінічними ознаками можна встановити справжній діагноз і навіть визначити клінічну форму раку шкіри. Та на початкових фазах його розвитку зробити це важко. Тому проводять спеціальні додаткові обстеження пухлини. Найбільш простим та поширеним є цитологічне дослідження відбитків, отриманих із ракової виразки або пунктату невиразкованої пухлини. Якщо цитологічна діагностика неефективна, тоді потрібно взяти невелику ділянку пухлини (біля 3х5 мм) для гістологічного дослідження. Інцизійна біопсія проводиться скальпелем під місцевим знеболенням. При цьому необхідно висікти шматочок пухлини на межі з нормальною тканиною. Місце проведення інцизійної біопсії обробляють електрокоагулятором. Гістологічне дослідження такого біопсійного матеріалу дає позитивний результат у 100% випадків. Рак шкіри необхідно диференціювати від доброякісних пухлин шкіри, диске-ратозів, грибкового ураження, трофічних виразок, сифіліса, туберкульозу шкіри та вовчака. Лікування базальноклітинного та ешдермоїдного раків можна проводити хірургічним, променевим, медикаментозним та комбінованим методами. Серед хірургічних втручань виділяють оперативне лікування, кріогенну деструкцію та лазерну коагуляцію. Вибір методу лікування пов'язують з гістологічною формою пухлини, розповсюдженістю процесу, стадією, формою росту та локалізацією новоутворення. Останній фактор має значення для збереження косметичного ефекту та функції органу. Оперативне видалення пухлини можна проводити при наявності новоутворення будь-яких розмірів, але частіше виконують екстирпацію пухлин великих (Т^) розмірів. При пухлинах середньої величини (Т„) доцільно операцію проводити під місцевою анестезією. Пухлина більших розмірів (Тд^) потребує загального знеболення. Проводиться екстирпація пухлини в межах здорових тканин і при потребі пластика дефекта вільним шкіряним клаптем.. Останні два десятиріччя широкого вжитку набула кріо-деструкція ракової пухлини шкіри. Виконується вона під місцевим знеболенням. Використовують спеціальні апарати: В них охолоджуючим агентом виступає скраплений азот, який випаровується при температурі - 190°С і при цьому поглинає велику кількість тепла із пухлини та прилеглих тканин. Кріодеструкція раку шкіри проводиться при невеликих розмірах пухлини (Т^) і має перевагу перед оперативним висіченням. Рецидиви пухлини після такого лікування спостерігаються в поодиноких випадках і легко виліковуються повторною кріодеструкцією. Променеве лікування базаліоми та плоскоклітинного раку ефективне і використовується у вигляді дистанційної рентгентерапії та гамма-терапії. В клінічній практиці, особливо для невеликих (Ті.г) пухлин, частіше використовують близькофокусну рентгентерапію. Вогнищева разова доза опромінення складає 3-5 Гр, а сумарна доза - 35-60 Гр. Вона найменше ушкоджує навколишні та глибокі тканини під час підведення оптимальних доз. Однак спостерігається різке зниження пошкоджуючого пухлину ефекту після перших міліметрів глибини проникнення променів, що не дає можливості використовувати одну рентгентерапію для лікування великих та глибоких пухлин шкіри. Тому при наявності глибоких та великих пухлин (Тз^) виконують поєднане променеве лікування, тобто поряд з близькофокусною терапією проводять гамма-терапію. У випадках наявності дуже великих, глибоких та репи-дивуючих пухлин показано комбіноване лікування, коли після поєднаної променевої терапії, через 2-3 тижня, виконується екстирпація рештків пухлини в межах здорових тканин до 2 см від краю пухлини), з можливою пластикою вільним клаптем великих шкірних дефектів.До ефективних методів лікування раку шкіри належить і лазерне випікання новоутворення. Але недостатня наявність високоефективних установок стримує широке клінічне використання даного методу. Можливе проведення і медикаментозного лікування ракових пухлин шкіри. Але відсутність високоефективних протипухлинних препаратів робить цей метод менш ефективним порівняно з хірургічним лікуванням, кріодеструкцією чи променевою терапією. Лікування метастазів раку шкіри проводиться в основному хірургічним методом. При метастазах у регіонарні лімфовузли виконують регіонарну лімфодисекцію поверхневих шийних (фасціально-футлярна), глибоких шийних (операція Крайля), підщелепних та підборідних, аксіляр-них та підключичних, пахових (операція Дюкена) лімфатичних вузлів з клітковиною та лімфатичними шляхами. Показами до лімфоаденектомії є діагностована наявність метастазів або підозра на їх присутність. У випадках, коли метастази в лімфовузлах крупні та проростають у навколишні тканини і структури, доцільно провести променеву передопераційну терапію СДО 35-40 Гр і через 3-4 тижні виконати регіонарну лімфодисекцію. Дивіться також: Меланома |