Острая кровопотеря

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови. Быстрая потеря 30% ОЦК ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. При незначительном, но длительном кровотечении гемодинамика изменяется мало, и больной может жить даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л. Снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного давления и сердечного выброса. В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведет к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая емкость и тем самым поддерживается гемодинамика на безопасном уровне.

При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества мочи) вначале имеет рефлекторный характер, в стадии декомпенсации переходит в анурию (прекращение выделения мочи почками), развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока.

Клиническая картина. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях дыхание типа Чейна — Стокса, снижение венозного и артериального давления. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.

Определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита необходимо производить сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилю-ция наступает позже и достигает максимума через 1/2—2 сут. Наиболее ценными показателями являются гематок-рит и относительная плотность крови, они отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. При плотности 1,057—1,054, Нb 65—62 г/л, 44—40 кровопотеря составляет до 500 мл, при плотности 1,049—1,044, Нb 53—38 г/л, № 30—23 —более 1000 мл.

Снижение центрального венозного давления в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения ОЦК. Оно измеряется в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита ОЦК и его компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема форменных элементов—глобулярного объема и др. Методика исследования основана на введении определенного количества индикаторов (краситель Эванса синий, радиоизотопы и др.) в сосудистое русло. По концентрации разведенного в крови индикатора определяется объем циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объем. Должные показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол больных. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объема, объема циркулирующей плазмы, т. е. величину кровопотери.

Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по клиническим признакам, а также по совокупности лабораторных данных.

Лечение. Следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопоте-ре еще до определения группы крови и проб на совместимость следует начать введение кровезамещающих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Ацидоз корригируется введением бикарбоната натрия, трисамина, лактасола. Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (вазопрессоры), противопоказано до полного восстановления объема крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снимают спазм периферических сосудов. Показана кислородо-терапия, особенно эффективна гипербарическая оксигена-ция, применяющаяся после остановки кровотечения.